靳妮娜, 孫炎華, 林如明, 賴兆新, 任強(qiáng), 蘇中州, 周國(guó)鋒

江門市中心醫(yī)院 1體檢中心， 2心血管內(nèi)科(廣東江門 529030)

美國(guó)每年多達(dá)200萬人懷疑為心肌缺血的胸痛患者住院，但只有不到20%的患者發(fā)生心血管事件，因此，確診急性胸痛的病因是急診科醫(yī)生的難題[1]；胸痛中心有助于確定哪些急性冠脈綜合征患者需要行冠脈介入治療，并有助于優(yōu)化無急性冠脈綜合征特征的胸痛患者的醫(yī)療管理[2]。其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最為兇險(xiǎn)，治療時(shí)間依賴性強(qiáng)。指南指出，急診冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PPCI)是治療STEMI患者的首選策略[3]。德國(guó)全國(guó)范圍內(nèi)的胸痛中心認(rèn)證流程在歐洲是獨(dú)一無二的，全國(guó)一半以上的導(dǎo)管室提供全天候?qū)毙孕募」Ｋ澜槿胫委煹姆?wù)，隨著胸痛中心認(rèn)證的增加，這個(gè)比例仍有上升趨勢(shì)；按胸痛中心院前的診治流程處理，加強(qiáng)社區(qū)和急診醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)合作，保證了診治流程更流暢、更高效以及這些單位、科室更需要加強(qiáng)協(xié)作[4]。本院于2017年12月19日通過國(guó)家胸痛中心認(rèn)證，但STEMI患者的重要救治時(shí)間和心血管事件與胸痛中心示范單位還有一定差距。通過認(rèn)證后的監(jiān)督和質(zhì)量控制工作將是胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵[5]。減少院前延誤和轉(zhuǎn)診時(shí)間是我院胸痛中心認(rèn)證后持續(xù)改進(jìn)的主要方向。本院于2015 年成立了胸痛中心，建立了胸痛中心工作人員長(zhǎng)效培訓(xùn)考核機(jī)制，不斷優(yōu)化、改進(jìn)規(guī)范救治流程，于2017年9月1日本院成立胸痛中心微信群，本院于2018年5月召開胸痛中心聯(lián)合例會(huì)，制定了我院胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的具體措施，加強(qiáng)了多學(xué)科合作、院前院內(nèi)各環(huán)節(jié)無縫鏈接，減少時(shí)間延誤，盡可能地改善預(yù)后。盡管目前尚無證據(jù)顯示中國(guó)胸痛中心認(rèn)證是否能改善急性心肌梗死患者的預(yù)后[6]。但國(guó)外的資料顯示，與沒有胸痛中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較，具備完善快速診治流程胸痛中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在住院時(shí)間、癥狀開始時(shí)間到明確診斷的時(shí)間更短，治療質(zhì)量、預(yù)后更好，費(fèi)用更低[7]。本文通過分析本院胸痛中心持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)前后PPCI患者的救治效率及住院期間心血管事件，探討加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，召開典型病例討論會(huì)、質(zhì)量改進(jìn)會(huì)、聯(lián)合例會(huì)，不斷完善胸痛中心的診療流程、組織社區(qū)教育和義診活動(dòng)等持續(xù)改進(jìn)措施，能否起到提高STEMI的救治效率及減少心血管事件的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院選擇2017年9月1日至2018年4月30日(本院建立胸痛中心微信群至制定胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的具體措施8個(gè)月)以急性非外傷性胸痛起病12 h內(nèi)在本院行PPCI的136例STEMI患者為對(duì)照組，其中男102例，女34例，年齡(63.1±5.3)歲。選擇2018年5月1日至2019年1月1日(本院制定胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的具體措施后8個(gè)月)以急性非外傷性胸痛起病12 h內(nèi)在本院行PPCI的136例STEMI患者為研究組，其中男96例，女40例，年齡(62.3±5.6)歲。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入選患者均符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的“急性ST段抬高型心肌梗死診斷與治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于急性胸痛起病12 h內(nèi)行PPCI；(2)胸痛表由首診醫(yī)生記錄清楚患者的姓名、年齡、性別、FMC時(shí)間、到達(dá)本院大門時(shí)間、首份心電圖完成時(shí)間和確診時(shí)間、服用雙聯(lián)抗血小板聚集時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、球囊擴(kuò)張時(shí)間等重要救治時(shí)間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已進(jìn)行溶栓治療；(2)不同意入選為研究對(duì)象者。本研究通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 住院期間登記所有研究對(duì)象的年齡、性別、基礎(chǔ)并發(fā)病情況[糖尿病、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平]、是否有心肌梗死病史、吸煙、心功能killip分級(jí)、冠脈梗死靶血管、靶血管外血管病變情況、是否規(guī)范藥物治療、完全血運(yùn)重建比例、術(shù)后冠脈TIMI血流、手術(shù)時(shí)間(PCI的難易程度)、基礎(chǔ)射血分?jǐn)?shù)(入院24 h內(nèi)心臟彩超)情況。均按照STEMI再灌注治療策略總流程圖進(jìn)行PPCI(圖1)：急性胸痛患者10 min內(nèi)完成心電圖，請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診或通過胸痛中心微信群傳心電圖至心內(nèi)科二值遠(yuǎn)程反饋，確診STEMI且有再灌注治療指征，預(yù)計(jì)D-to-B≤90 min和(或)FMC-to-B<120 min，完成術(shù)前準(zhǔn)備、知情同意、抗栓治療、啟動(dòng)導(dǎo)管室，盡早行PPCI。所有入選患者均根據(jù)心電圖及術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果綜合判定梗死相關(guān)動(dòng)脈(infarct related artery，IRA)，僅處理IRA，行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，成功定義為植入支架后IRA殘余狹窄<20%，且獲得TIMI血流3級(jí)。住院期間記錄好兩組患者發(fā)生的心血管事件：心肌缺血癥狀(主訴胸痛，由≥2名主治醫(yī)師以上職稱進(jìn)行評(píng)定)、新發(fā)心律失常(Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、室性加速型自主心律、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)、心臟驟停)和心力衰竭(雙下肺可聞及濕性啰音合并左室射血分?jǐn)?shù) <50%)。

圖1 STEMI再灌注治療策略總流程圖

1.3 胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的方法

1.3.1 原因分析和希望達(dá)成的目標(biāo) FMC-to-B時(shí)間是影響STEMI救治效率及心血管事件的最重要因素，胸痛中心持續(xù)改進(jìn)須分析影響FMC-to-B時(shí)間的原因。其原因主要為： FMC-to-ECG時(shí)間、肌鈣蛋白T報(bào)告時(shí)間、 決定行PPCI時(shí)間、手術(shù)知情談話時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、介入人員到齊時(shí)間、患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、開始穿刺時(shí)間、造影時(shí)間、導(dǎo)絲通過時(shí)間。本研究的胸痛中心持續(xù)改進(jìn)希望達(dá)成以下3個(gè)目標(biāo)：(1)縮短FMC-to-ECG時(shí)間并及時(shí)判讀，決定是否行PPCI；(2)縮短肌鈣蛋白T報(bào)告時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、介入人員到齊時(shí)間、患者到達(dá)導(dǎo)管室時(shí)間、開始穿刺時(shí)間、造影時(shí)間、導(dǎo)絲通過時(shí)間；(3)縮短開始介入知情同意至家屬簽署知情時(shí)間。

1.3.2 針對(duì)性的方法(圖2) 為了達(dá)到目標(biāo)(1)，本研究每季度最少一次對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行STEM相關(guān)知識(shí)和流程圖的培訓(xùn)，以達(dá)到快速識(shí)別STEMI的癥狀和判讀心電圖，加快傳輸心電圖到胸痛中心微信群，盡早識(shí)別STEMI和決定是否行PPCI的目標(biāo)。為了達(dá)到目標(biāo)(2)，本研究實(shí)施聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、典型病例討論會(huì)、對(duì)胸痛中心診治流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)這些針對(duì)性措施。(1)聯(lián)合例會(huì)討論半年來急性胸痛病例救治情況；工作流程存在的問題、成功及失敗的典型病例分析；管理體系中存在的問題和科間協(xié)調(diào)情況；工作質(zhì)量的改進(jìn)和流程的修改；胸痛中心培訓(xùn)情況及下一步計(jì)劃。(2)每季度最少舉行1次質(zhì)量分析會(huì)，討論每季度的數(shù)據(jù)分析： STEMI患者的D-to-B時(shí)間、FMC-to-B時(shí)間、談話時(shí)間等；會(huì)議分析工作中存在的問題及下一步改進(jìn)措施。(3)每月舉行1次典型病例討論會(huì)，介紹典型病例的診療過程、相關(guān)客觀資料及患者時(shí)間節(jié)點(diǎn)表，將延誤的環(huán)節(jié)進(jìn)行說明并分析。(4)按照我院流程改進(jìn)流程圖對(duì)胸痛中心診治流程進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)(圖3)。為了達(dá)到目標(biāo)(3)，本研究組織社區(qū)人群進(jìn)行培訓(xùn)。除了每年的12月20日中國(guó)心梗救治日外，每年最少還組織1次以上社區(qū)人群培訓(xùn)。培訓(xùn)急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)，讓社區(qū)人群充分認(rèn)識(shí)到FMC-to-B時(shí)間是影響急性心肌梗死診治效果的最重要因素，增加患者的依從性，減少因患者及其家屬因認(rèn)識(shí)不足等原因延遲FMC-to-B時(shí)間。

圖2 胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的針對(duì)性措施如何縮短FMC-to-B

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的救治時(shí)間：發(fā)病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-雙抗、導(dǎo)管室激活、FMC-to-B、D-to-B。觀察兩組患者住院期間發(fā)生心肌缺血癥狀、新發(fā)心律失常、心力衰竭和

圖3 流程改進(jìn)流程圖

總心血管事件的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)并發(fā)病情況(糖尿病、高血壓、LDL-C水平)、是否有心肌梗死病史、吸煙、冠脈梗死靶血管(左主干、前降支、回旋支、右冠)、靶血管外血管病變情況、是否規(guī)范藥物治療、完全血運(yùn)重建比例、術(shù)后冠脈TIMI3級(jí)比例、手術(shù)時(shí)間(PCI的難易程度)、基礎(chǔ)射血分?jǐn)?shù)(入院24 h內(nèi)心臟彩超)的差異都無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者救治時(shí)間的比較 研究組發(fā)病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-雙抗、導(dǎo)管室激活、FMC-to-B、D-to-B這些救治時(shí)間都較對(duì)照組短(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者發(fā)生心血管事件的比較 與對(duì)照組比較，研究組發(fā)生心肌缺血癥狀、新發(fā)心律失常、心力衰竭降低(P<0.05)，研究組發(fā)生總心血管事件更低(P<0.01)。見表3。

3 討論

德國(guó)胸痛中心表明，為了降低STEMI的病死率，患者除了在10 min內(nèi)進(jìn)行心電圖檢查和盡早直接接受再灌注治療外，還必須能夠識(shí)別癥狀并盡快撥打急救電話[8]。胸痛中心建設(shè)必須將周邊基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院以及院前急救系統(tǒng)納入統(tǒng)一管理[9]。胸痛中心持續(xù)改進(jìn)有望縮短STEMI的救治時(shí)間，減少院前延誤及轉(zhuǎn)診時(shí)間，有利于增加梗死區(qū)域心肌細(xì)胞存活率，改善心功能，降低STEMI患者住院期間的心血管事件。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者救治時(shí)間的比較

表3 兩組患者發(fā)生心血管事件的比較 例(%)

本研究顯示，通過胸痛中心持續(xù)改進(jìn)，STEMI患者發(fā)病-to-FMC、FMC-to-ECG、FMC-to-雙抗、導(dǎo)管室激活、FMC-to-B、D-to-B這些救治時(shí)間都明顯縮短了(P<0.01)。本院胸痛中心相關(guān)科室協(xié)作融合挖掘潛力，在持續(xù)改進(jìn)中不斷磨合總結(jié)、簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析整改，加快診療速度，盡可能提高救治效率。其中，F(xiàn)MC-to-B時(shí)間在療效的提升方面是最重要的。通過定期和堅(jiān)持不懈地舉行聯(lián)合例會(huì)、質(zhì)量分析會(huì)、典型病例分析會(huì)等持續(xù)改進(jìn)后，本研究發(fā)現(xiàn)了工作流程、管理體系中存在的問題和科間協(xié)調(diào)缺陷，對(duì)其進(jìn)行分析改進(jìn)，盡早對(duì)工作質(zhì)量、流程圖進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并及時(shí)組織與執(zhí)行該流程的相關(guān)人員重新學(xué)習(xí)改進(jìn)后的流程圖，實(shí)現(xiàn)診治流程的優(yōu)化和規(guī)范化。除了胸痛中心內(nèi)部持續(xù)改進(jìn)外，本研究還定期組織社區(qū)人群培訓(xùn)急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)，讓社區(qū)人群充分認(rèn)識(shí)到FMC-to-B時(shí)間是影響急性心肌梗死診治效果最重要因素，增加患者的依從性，通過直接縮短開始介入知情同意至家屬簽署知情時(shí)間進(jìn)而縮短FMC-to-B時(shí)間?？梢姡赝粗行膶?shí)施上述持續(xù)改進(jìn)措施后，提高了公眾對(duì)急性心肌梗死的認(rèn)識(shí)，包括早期癥狀、危險(xiǎn)因素、緊急反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥的治療[10]。因此，胸痛中心持續(xù)改進(jìn)縮短了FMC-to-B時(shí)間，挽救了更多的瀕死心肌，提高患者的救治療效。

本研究同時(shí)表明了，胸痛中心持續(xù)改進(jìn)后，STEMI患者住院期間心肌缺血癥狀、新發(fā)心律失常、心力衰竭和總心血管事件發(fā)生率均有所下降。本院于2017年12月19號(hào)通過了國(guó)家胸痛中心認(rèn)證，但STEMI患者各重要救治時(shí)間、心血管事件較胸痛中心示范單位仍有一定差距。通過胸痛中心持續(xù)改進(jìn)，本院縮短STEMI患者各重要救治時(shí)間、降低了住院期間心血管事件發(fā)生率，縮小與胸痛中心示范單位的差距，使STEMI患者得到了更好的救治。由此可見，胸痛中心建設(shè)必須在實(shí)踐中不斷探索，在探索中不斷改進(jìn)，才能為急性心肌梗死患者提供快速、高效的診療服務(wù)。然而，本研究也存在一定的局限性，入院前溶栓再通的患者并未納入研究，會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚；另外，所有數(shù)據(jù)均來源于我院，為單中心數(shù)據(jù)，不能有效反映其他醫(yī)院胸痛中心情況。

目前，我國(guó)大量醫(yī)院成立了胸痛中心，只有通過持續(xù)改進(jìn)，不斷改進(jìn)和優(yōu)化流程，提高醫(yī)務(wù)人員快速評(píng)判能力，做好轉(zhuǎn)運(yùn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做出快速準(zhǔn)確的救治方式，才能提高救治成功率，減少了患者在院的心血管事件，讓患者、家屬及社會(huì)滿意。胸痛中心持續(xù)改進(jìn)是實(shí)現(xiàn)核心目標(biāo)的精髓所在，只有不斷完善流程，不斷加強(qiáng)溝通合作，才能夠更加高效地實(shí)現(xiàn)胸痛中心的宗旨。