朱偉艷, 劉永珠, 吳海燕, 邱琤然, 陳北秀, 張欣寧

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院婦科二區(qū)(廣東清遠(yuǎn) 511500)

婦科開放性手術(shù)最常見類型為子宮切除術(shù)[1]、附件切除及腫瘤根治性手術(shù)，該術(shù)式多選擇下腹部豎直切口，常因腹腔內(nèi)壓力等原因引起切口裂開，同時(shí)切口損傷腹部肌肉鞘膜等結(jié)構(gòu)造成腹腔內(nèi)臟器固定作用下降，擠壓手術(shù)切口引起切口愈合延遲或二次縫合[2]。手術(shù)過程常切開皮下脂肪組織，導(dǎo)致脂肪細(xì)胞損傷，胞內(nèi)脂肪顆粒釋放，造成液性油脂封堵手術(shù)切口，引起切口脂肪液化[3]，嚴(yán)重影響愈合，多見于肥胖女性、切口感染及高頻率電刀使用患者。切口脂肪液化導(dǎo)致患者傷口愈合時(shí)間延長，甚至出現(xiàn)切口裂開導(dǎo)致二次縫合等情況，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用與患者精神痛苦，同時(shí)誘發(fā)近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目前臨床針對(duì)切口脂肪液化情況，多選擇手術(shù)切口深部放置皮下引流管，但大多醫(yī)院仍選擇單獨(dú)縫合脂肪層組織[4]，術(shù)后切口脂肪液化改善，但效果不明顯。本研究選取我院婦科開放性手術(shù)患者120例，分別行常規(guī)一期皮內(nèi)縫合與切口皮下留置引流管外接自制簡易負(fù)壓引流裝置且不縫合脂肪組織，對(duì)比兩組方法切口脂肪液化、傷口愈合及不良并發(fā)癥發(fā)生情況，探討皮下留置引流管外接自制簡易負(fù)壓引流裝置對(duì)上述指標(biāo)的預(yù)防作用，為臨床使用提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在我院行婦科開腹手術(shù)患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，由具有10年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。納入標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：(1)婦科腹部開放手術(shù)患者，下腹皮下脂肪層厚度均≥3 cm；(2)腹部切口走向?yàn)橄赂拐胸Q直切口；(3)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或腫瘤，無凝血功能障礙；(4)術(shù)前清醒無神經(jīng)系統(tǒng)功能性病變；(5)臨床資料完整，患者配合手術(shù)操作?；颊吣挲g、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)情況、合并其他疾病情況等一般資料詳見表1?；颊弑救嘶蛑毕涤H屬知情和倫理會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施研究，臨床資料須經(jīng)患者本人或直系親屬允許后方可使用。

1.2 干預(yù)方法 所有患者手術(shù)完成后關(guān)腹時(shí)均按常規(guī)操作使用薇喬可吸收縫線縫合腹膜及腹直肌前鞘，以生理鹽水沖洗脫落脂肪組織并止血。對(duì)照組患者采用1號(hào)絲線間斷縫合皮下脂肪組織，并以4號(hào)可吸收縫線進(jìn)行皮膚層組織皮內(nèi)縫合。

(1)觀察組保留皮下脂肪層切口并以生理鹽水沖洗，縫合切口皮膚前在肌腱外皮下脂肪層內(nèi)留置引流管，引流管由普通輸血管制成，置入切口引流管長度比切口短約0.5 cm，引流管切口內(nèi)段管壁每隔0.5 cm剪一線側(cè)孔，切口上方約1.0 cm處另作一個(gè)0.5 cm切口，于皮下與切口相通，引流管由此引出并固定，外接負(fù)壓引流裝置，負(fù)壓裝置由30 mL注射器抽吸成負(fù)壓狀態(tài)后用1個(gè)5 mL注射器的活塞軸固定，用1號(hào)絲線間斷縫合皮下脂肪組織，并以4號(hào)可吸收縫線進(jìn)行皮膚層組織皮內(nèi)縫合，縫合完成后于手術(shù)切口放置無菌敷料，并采用腹部加壓固定術(shù)，手術(shù)完成后根據(jù)抗生素預(yù)防性使用原則靜脈滴注抗感染藥物。若發(fā)生術(shù)后脂肪液化等不良反應(yīng)，及時(shí)對(duì)癥支持治療，必要時(shí)可拆除部分切口縫合線引流，并增加換藥次數(shù)。觀察組患者應(yīng)用自制簡易皮下負(fù)壓引流過程中，還需參照“切口感染、裂開魚骨圖”嚴(yán)格控制各類并發(fā)癥或危險(xiǎn)因素的控制，具體見圖1。

表1 兩組患者基本情況

1.3 觀察指標(biāo) 患者一般資料通過電子病歷系統(tǒng)查詢獲知，并記錄術(shù)后基本情況用于評(píng)估恢復(fù)效果。同時(shí)記錄患者術(shù)后切口愈合情況、二次縫合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況(包括脂肪液化、切口感染、切口紅腫、切口硬結(jié)及切口裂開等)。術(shù)后切口愈合情況具體參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]，甲級(jí)愈合：手術(shù)切口愈合完全，無感染等不良愈合出現(xiàn)；乙級(jí)愈合：出現(xiàn)切口紅腫熱痛等典型炎癥反應(yīng)或出現(xiàn)切口硬結(jié)、積液等不良愈合，但無化膿菌感染；丙級(jí)愈合：切口化膿，需要做切口切開引流。

圖1 切口感染、裂開魚骨圖

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后基本情況的組間比較 觀察組患者關(guān)腹時(shí)間、切口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院時(shí)間等術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后基本情況的組間比較

2.2 兩組患者患者術(shù)后切口愈合情況和二次縫合情況的組間比較 觀察組甲級(jí)愈合率(95%)顯著高于觀察組(78.3%)，而乙級(jí)、丙級(jí)愈合率顯著低于對(duì)照組，組間構(gòu)成的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.710，P=0.007)。對(duì)照組(10例，發(fā)生率16.67%)二次縫合率高于對(duì)照組(0例，發(fā)生率0.00%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=10.909，P=0.001)。見表3。觀察組患者自制簡易皮下負(fù)壓引流操作圖見圖2。

表3 兩組患者患者術(shù)后切口愈合情況的組間比較 例(%)

2.3 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較 觀察組(6例，10.0%)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(34例，56.67%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=29.400，P=0.000)。具體比較各類并發(fā)癥發(fā)生率的組間差異，發(fā)現(xiàn)切口硬結(jié)、切口裂開發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩種患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較 例(%)

圖2 觀察組患者自制簡易皮下負(fù)壓引流操作圖

3 討論

手術(shù)切口愈合多分為機(jī)體針對(duì)傷口適應(yīng)性炎性反應(yīng)階段、血管及肉芽組織形成修復(fù)初級(jí)階段及瘢痕組織穩(wěn)定修復(fù)階段[8-9]。影響手術(shù)切口愈合的主要因素包括：(1)局部組織微循環(huán)血流供應(yīng)、局部組織手術(shù)過程中損傷或壞死、縫合方式錯(cuò)誤或縫合無效腔過大造成修復(fù)組織形成障礙、切口縫合線異物刺激或排斥反應(yīng)[10]；(2)糖尿病高血壓等代謝性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤等消耗性疾病[11]、凝血功能障礙及貧血等血液系統(tǒng)疾病、年齡過大及免疫功能減弱患者、皮下脂肪過厚、出現(xiàn)脂肪液化及切口感染等并發(fā)癥患者。婦科腹部開放性手術(shù)多選擇高頻電刀切開皮膚組織，易造成組織細(xì)胞高溫?zé)齻髶p傷壞死，同時(shí)電刀凝固止血過程中易形成凝血栓子造成毛細(xì)血管栓塞[12]，影響血液供應(yīng)，損傷脂肪細(xì)胞造成脂肪顆粒皮下聚集，導(dǎo)致細(xì)菌切口感染。傳統(tǒng)外科手術(shù)后要求逐層縫合手術(shù)切口關(guān)腹，由于腹腔壓力高，臟器組織豐富，關(guān)腹常需緊密縫合[13]切口并反復(fù)切除游離組織，增加脂肪細(xì)胞損傷，造成脂滴液化，血液循環(huán)障礙，影響切口愈合。有學(xué)者研究[14]發(fā)現(xiàn)，由于腹部臟器組織重力牽拉以及腹部肌肉收縮導(dǎo)致切口可自然對(duì)合，同時(shí)腹腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管可消除縫合切口死腔，減少血腫形成，維持血流，故不縫合脂肪組織切口安全可行。本次試驗(yàn)筆者所選引流管為輸血器前端細(xì)軟管，與機(jī)體相容性較高，異物刺激及排斥反應(yīng)低，并且軟管有效避免手術(shù)縫合過緊造成組織血供障礙性壞死，引流管外接自制負(fù)壓裝置，持續(xù)引流維持引流管外負(fù)壓穩(wěn)定，同時(shí)創(chuàng)面外負(fù)壓是創(chuàng)面緊貼管壁，減少血腫發(fā)生。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組患者使用自制負(fù)壓引流裝置術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，換藥次數(shù)減少，該結(jié)果與成沛玉等[15]研究基本一致。說明不縫合脂肪組織不影響手術(shù)切口愈合，反而加快術(shù)后恢復(fù)，降低感染發(fā)生可能性，其可能機(jī)制[15-16]是自制引流裝置可避免縫合切口過緊造成組織受壓性缺血缺氧，保證血流循環(huán)，同時(shí)引流術(shù)后積液，降低血腫發(fā)生可能性，有利于組織間緊密貼合，加快恢復(fù)。觀察組患者甲級(jí)愈合率高，丙級(jí)愈合及二次縫合發(fā)生率更低，可能的原因[17]為有效負(fù)壓吸引滲出液，抑制血腫形成天然培養(yǎng)基，降低病原體及毒素含量，改善局部組織血流供應(yīng)，血液中巨噬細(xì)胞吞噬損傷脂肪細(xì)胞釋放脂肪顆粒及壞死組織細(xì)胞碎片，產(chǎn)生大量胰島素樣生長因子[18]等細(xì)胞因子，刺激成纖維細(xì)胞形成肉芽組織恢復(fù)損傷。

患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說明觀察組干預(yù)方式更為安全可靠。進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者切口硬結(jié)、切口裂開的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而其他幾類并發(fā)癥構(gòu)成并無顯著差別，可能原因?yàn)榉逝只颊咦陨砥は轮緦虞^厚，術(shù)中切口易發(fā)生脂肪液化，而術(shù)中全層縫合易造成皮膚組織對(duì)位不良，發(fā)生積血感染，影響預(yù)后[19-20]。自制負(fù)壓引流管使患者切口深部被引流腔隙形成高負(fù)壓，加速腔隙縮??；同時(shí)體內(nèi)滲液及壞死組織被引流至體外，減少細(xì)菌生長繁殖所需能量供應(yīng)預(yù)防切口感染，且負(fù)壓吸引形成向心性拉力，創(chuàng)面組織微循環(huán)血流供應(yīng)增加，抑制細(xì)胞無氧酵解乳酸產(chǎn)生，組織水腫明顯消退。本研究在婦科開腹手術(shù)中使用自制簡易負(fù)壓引流裝置，患者術(shù)后恢復(fù)良好，手術(shù)切口愈合速度加快，不良反應(yīng)發(fā)生率低[21]。

本研究亦有不足之處：首先，樣本數(shù)少，有效性較差，還需大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究；其次，觀察時(shí)間短，無法確認(rèn)患者術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)情況；最后患者個(gè)體差異及術(shù)者手術(shù)操作影響患者術(shù)后恢復(fù)及傷口愈合等還需進(jìn)一步評(píng)估。綜上，自制簡易負(fù)壓引流減少脂肪組織缺血壞死及液化，保證組織血液供應(yīng)，加速患者切口恢復(fù)，且操作簡單易行，臨床效果明顯，術(shù)后美觀度更高，可作為婦科開放性手術(shù)后常規(guī)措施。而在具體應(yīng)用自制簡易皮下負(fù)壓引流裝置過程中，可配合使用魚骨圖控制干預(yù)質(zhì)量，提升干預(yù)效果。