黃芝祺, 廖光榮, 楊海燕, 溫芳艷

深圳市中醫(yī)院 1腦病與心理病科， 2內(nèi)分泌科， 3外一科(廣東深圳 518033)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)目前已經(jīng)成為了威脅全球公共衛(wèi)生安全的最嚴重的問題之一。門急診作為接觸患者的窗口，其所承擔(dān)的預(yù)檢分診工作成為COVID-19疫情管理的重點?！赌X血管外科專業(yè)防控新型冠狀病毒感染的專家共識(第一版)》[1]指出，COVID-19疫情期間急性缺血性卒中時間窗內(nèi)的患者推薦靜脈溶栓治療。爭取在最短時間內(nèi)盡早溶栓是贏得急性缺血性腦卒中患者生命最核心的方法，然而COVID-19的蔓延也給靜脈溶栓的救治帶來了較大的風(fēng)險。如何能在最佳時間窗內(nèi)完成COVID-19排查工作并且規(guī)范管理疑似/確診COVID-19患者，既不延誤靜脈溶栓的治療，又避免發(fā)生院內(nèi)交叉感染，是目前亟待解決的問題。疫情期間我院優(yōu)化了門急診患者的預(yù)檢分診流程，并迅速制定了疫情期間急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的應(yīng)急策略，取得階段性的成果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1—8月我院收治的急性缺血性腦卒中患者18例，與2019年同期收治的患者共21例作對比。

納入標準：(1)缺血性腦卒中發(fā)病<6 h；(2)年齡18～80歲；(3)患者及家屬簽署知情同意書。

排除標準：(1)早期大面積腦梗死；(2)顱內(nèi)出血；(3)嚴重肝腎功能障礙或凝血功能障礙；(4)精神障礙無法配合治療者。

采用回顧性分析，將2019年收治的患者設(shè)為對照組，2020年收治的患者設(shè)為干預(yù)組。對照組男14例，女7例，年齡(65.10±12.02)歲；干預(yù)組男11例，女7例，年齡(60.38±12.66)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 就近溶栓原則 對于疑似新型冠狀病毒感染的急性缺血性腦卒中患者，為避免錯過最佳時間窗，無溶栓禁忌證者，原則上應(yīng)優(yōu)先選擇就近溶栓，將溶栓后并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低，實現(xiàn)患者的最佳預(yù)后。

1.2.2 完善護理流程

1.2.2.1 人員配備 成立疫情期間急性缺血性腦卒中溶栓小組，由醫(yī)生(神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、感染科)和護士(急診科、發(fā)熱門診、隔離病房、神經(jīng)內(nèi)科)組成，溶栓醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科住院總醫(yī)師，護士為護齡5年以上且能處理急危重癥的高年資護士，尤其發(fā)熱門診和隔離病房，科學(xué)安排護理班次，盡量做到新老搭配，每班至少有一名高年資護士。安排二線班，如有緊急情況，30 min內(nèi)回院協(xié)助搶救工作。

1.2.2.2 加強培訓(xùn) 加強對溶栓小組醫(yī)護人員的培訓(xùn)，除了掌握急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的相關(guān)知識和急救技能，還需提高其對COVID-19的認識和防控意識，增強自我防護能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括：急性缺血性腦卒中的診療方案和護理要點，靜脈溶栓的注意事項，急救藥物和儀器的使用，COVID-19的流行病學(xué)和診療方案，消毒隔離制度和防控要求，院內(nèi)相關(guān)工作流程，穿脫防護服等操作技能，醫(yī)療廢物的處置等。因疫情期間避免人群聚集，采用微信工作群、釘釘?shù)刃畔⑵脚_進行在線培訓(xùn)及考核，保證全員通過。

1.2.2.3 完善流程 制定流程優(yōu)化方案，在病房、檢驗科、影像科診療系統(tǒng)中開啟綠色通道識別，本院收費處、藥房、急診入院窗口等協(xié)助優(yōu)先完成綠色通道患者的各項手續(xù)。建立“并聯(lián)診療”模式的靜脈溶栓院內(nèi)流程[2]。即從院前急救、急診分診、卒中室接診、影像科檢查、檢驗科化驗、實施靜脈溶栓幾個時間分割點進行各部分的聯(lián)動機制，醫(yī)生、護士以及相關(guān)輔助人員以默契的結(jié)合模式完成接診評估、抽血檢驗、CT檢查、簽字借藥、監(jiān)護用藥等溶栓步驟，縮短從急診就診到靜脈溶栓所用時間(door-to-needle time，DNT)，保證靜脈溶栓高效準確地運行，將溶栓后并發(fā)癥的風(fēng)險降到最低，實現(xiàn)患者最佳的病情轉(zhuǎn)歸。

急性缺血性腦卒中患者就診時首先測體溫，詢問接觸史、呼吸道癥狀，檢查血象、肺部CT、病毒核酸檢測，排查疑似/確診COVID-19患者。對時間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，若排除禁忌證，優(yōu)先選擇靜脈溶栓治療。排除COVID-19患者按照常規(guī)靜脈溶栓流程送至急診卒中室進行靜脈溶栓，轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科隔離病房/ICU進一步治療。若體溫≥37.5℃，有湖北或境外旅居史，CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部異常，此三項超過一項者，醫(yī)護人員立即啟動三級防護措施，開通綠色通道轉(zhuǎn)運至發(fā)熱門診，由溶栓醫(yī)生、感染科醫(yī)生共同診治，完善檢查后于發(fā)熱門診隔離室進行靜脈溶栓治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至隔離病房繼續(xù)治療，待病毒核酸結(jié)果確診陽性后立即派負壓救護車轉(zhuǎn)運至本市COVID-19救治醫(yī)院。疑似患者經(jīng)兩次病毒核酸檢測(至少間隔1 d)結(jié)果陰性后可轉(zhuǎn)至ICU或神經(jīng)內(nèi)科隔離病房?；颊咦「綦x病房期間由感染科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同管理，完成患者的診療計劃(圖1)。

1.2.3 多部門協(xié)作

1.2.3.1 檢驗科 熒光定量PCR是目前使用最廣泛的檢測新型冠狀病毒的方法，憑借其優(yōu)異的敏感度和特異度，成為目前新型冠狀病毒檢測的“金標準”[3]。由于急性缺血性腦卒中時間窗的限制，而標本檢測時間需3～6 h，臨床上無法等候病毒核酸檢測結(jié)果出來再進行溶栓治療，原則上是先以溶栓治療為主，再進一步篩查疑似病例。為保證急性缺血性腦卒中的患者得到及時診治和護理，檢驗科安排增加標本檢測次數(shù)，每天分3個批次，分別在早上、下午、晚上收集標本，確保覆蓋到每一個時間段。

1.2.3.2 影像科 優(yōu)先腦卒中患者的頭顱影像檢查，入院時推薦將患者直接轉(zhuǎn)運至CT室，建議同時行頭顱和胸部CT檢查，排查COVID-19。

1.2.3.3 發(fā)熱門診 發(fā)熱門診設(shè)立單間隔離室，符合隔離病房要求，配備溶栓床單位、防護用品、靜脈輸液儀器、急救儀器、搶救車等，隔離室至放射科CT室開設(shè)專門通道，避免與人群接觸。

1.2.3.4 急診 為確保急性缺血性腦卒中患者得到及時救治，避免交叉感染，在新型冠狀病毒感染高發(fā)區(qū)，神經(jīng)科急診和卒中綠色通道醫(yī)護人員升級為三級防護。急診卒中室除常備的急救用品和儀器外，準備防護口罩、護目鏡、防護服、雙層乳膠手套、防水靴套等防護用品。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組DNT及護士開始接診至CT完成時間；(2)神經(jīng)功能評分：分別于溶栓前、溶栓24 h后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) 對患者神經(jīng)功能進行評價，評分越高，對應(yīng)神經(jīng)功能缺損越嚴重；(3)護理滿意度，為院內(nèi)使用護理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4個分級，由患者或家屬自主填寫。

圖1 COVID-19疫情期間靜脈溶栓護理管理策略流程圖

2 結(jié)果

2.1 兩組DNT及關(guān)鍵環(huán)節(jié)用時比較 干預(yù)組DNT相較于對照組DNT僅多出2 min，并且干預(yù)組治療前后NHISS評分并不高于對照組(表1、2)。疫情期間共收治靜脈溶栓患者18例，其中篩查出疑似COVID-19患者2例，占靜脈溶栓患者數(shù)量的11.1%，經(jīng)核酸復(fù)核結(jié)果均為陰性，無確診患者，無漏診、誤診現(xiàn)象。

2.2 兩組護理滿意度比較 干預(yù)組患者護理滿意度為94.44%，高于對照組的76.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者DNT比較

表2 兩組患者治療前后NHISS比較 分

表3 兩組患者護理滿意度比較 例(%)

3 討論

急性缺血性腦卒中多為中老年人，并易感男性，同樣是COVID-19的高發(fā)人群[4-5]，COVID-19疫情的快速蔓延，不僅增加了腦卒中患者和醫(yī)護人員感染的風(fēng)險，也為靜脈溶栓治療帶來了較大的困難和挑戰(zhàn)。

目前美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南倡導(dǎo)DNT應(yīng)爭取在60 min內(nèi)完成[6-9]。就國外來說，目前在法國巴黎的大多數(shù)卒中中心，卒中單元分成兩個獨立的區(qū)域：一個用于確診或疑似COVID-19的腦卒中患者，另一個用于非COVID-19腦卒中患者；但由于相當(dāng)多的腦卒中患者在住院期間被鑒定為COVID-19陽性，因此很難完全將這兩個通道完全分開[10]。有些國家則在急診以外設(shè)置了一塊專用區(qū)域，用于收治疑似新型冠狀病毒感染的腦卒中患者，并且配備確診或疑似新型冠狀病毒感染患者專用的移動CT單元?；颊呷鐭o血栓清除指征，患者在專用區(qū)域等待，只有核酸檢測結(jié)果陰性，患者才轉(zhuǎn)入卒中單元進行下一步救治。核酸結(jié)果陽性患者則轉(zhuǎn)入傳染病房，由卒中小組進行追蹤管理[11]。無論國內(nèi)還是國外，都非常重視疫情期間腦卒中管理的標準化分診流程，在原有的卒中單元上細化了許多防控措施。相比較于國外的做法，本研究更加著重于靜脈溶栓時間上的緊迫性，不在核酸檢測上浪費等候時間，為患者爭取最佳的溶栓時機。但由于環(huán)境和設(shè)備上的局限性，無法設(shè)置獨立區(qū)域或?qū)Ｓ玫囊苿覥T單元，由隔離單間和原有CT單元代替，專門用于確診/疑似COVID-19患者的檢查診治。

另外，國外都是由卒中小組全程負責(zé)患者的卒中護理，而卒中小組應(yīng)由最少數(shù)量的醫(yī)護人員組成，符合COVID-19感染高風(fēng)險標準的人員最好不要參與卒中患者的評估的原則[12]。本研究中，我院卒中小組由神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科、感染科醫(yī)生，急診科、發(fā)熱門診、隔離病房、神經(jīng)內(nèi)科護士共同組成，人數(shù)較多，隨著患者轉(zhuǎn)運至每個區(qū)域而有不同，機動調(diào)配。相比之下，國外卒中小組人員固定，人數(shù)較少，COVID-19感染傳播的風(fēng)險會相對減小，值得國內(nèi)借鑒。由于國情的不同，我國在人力資源配置上較為靈活，這對護士專業(yè)水平要求會相對提高，特別是發(fā)熱門診和隔離病房的護士，在原有疫情防控相關(guān)知識的基礎(chǔ)上，還需掌握急性缺血性腦卒中靜脈溶栓的相關(guān)知識。我院采用線上教學(xué)的方式，應(yīng)用微信、釘釘?shù)溶浖O(shè)置課程，加強了卒中小組中護士培訓(xùn)力度，提升護士對腦卒中患者篩查和救治能力，并運用嫻熟的?？谱o理技能配合醫(yī)生開展救治工作。

雖然目前國內(nèi)疫情已得到有效控制，但因國外疫情相繼暴發(fā)，造成境外輸入病例不斷增長，所以我們還是不能放松警惕。除了快速篩查出疑似/確診COVID-19患者，爭取在時間窗內(nèi)靜脈溶栓，還需要做好醫(yī)護人員的自我防護及疑似/確診COVID-19患者的消毒隔離工作，以防發(fā)生院內(nèi)感染。

由于疫情的特殊性，本研究的對照采用與去年同比的方式，除了增加疫情防控的相關(guān)措施，其他溶栓流程并未改變，從結(jié)果上看，疫情并未影響到靜脈溶栓的治療時間和效果，另外護理滿意度也有了較大提升。通過醫(yī)生的診療、護士的應(yīng)急處理、發(fā)熱門診、急診、影像科、檢驗科的協(xié)作，各環(huán)節(jié)緊密有序地進行，體現(xiàn)同時并行，無縫連接，有效避免院內(nèi)COVID-19感染。