王勤甫, 周嶸, 相開放, 田健夫, 汪玲

武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院普外三科(湖北武漢 430200)

國際病毒分類學(xué)委員會(International Committee for Taxonomy of Virus，ICTV)將引起新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)的冠狀病毒命名為“SARS-CoV-2”[1]。SARS-CoV-2是一種包被的非分段正鏈RNA病毒，主要通過呼吸道傳播和接觸傳播引起感染，抵抗力較弱的老年人和慢性病患者感染風(fēng)險較高，病死率也明顯高于健康年輕人[2-5]。同樣，惡性腫瘤患者由于放療和化療的影響、免疫力下降、中性粒細胞減少和貧血等因素，具有較高的感染風(fēng)險[6]。近年來，血管內(nèi)皮細胞因缺氧、酸中毒、炎癥介質(zhì)、病原微生物等因素易受損傷。一旦血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血系統(tǒng)容易被激活，從而引起凝血功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血，嚴重危及患者生命[7]。COVID-19的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，變化迅速，易引起全身多個器官損傷甚至衰竭，患者多因全身多器官衰竭而死亡[8-10]。越來越多的臨床研究讓一線醫(yī)生更清晰地掌握COVID-19的臨床特征和預(yù)后變化。對該病的診治經(jīng)驗的積累和交流，有助于醫(yī)生更好地了解COVID-19的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后評估。然而，對感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者凝血指標及相關(guān)參數(shù)的變化仍研究較少。本研究通過探討感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標及相關(guān)參數(shù)的臨床意義，為該類特殊患者的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2020年2月1日至4月7日期間在醫(yī)院收治的23例感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者臨床資料。主要臨床資料包含凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體、血小板(Plt)計數(shù)、平均血小板體積(MPV)等凝血指標和白細胞(WBC)、中性粒細胞、淋巴細胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、動脈血氧分壓(PaO2)等感染及呼吸功能指標。根據(jù)第七版《新型冠狀病毒感染性肺炎診治方案》(以下簡稱《診治方案》)[11]的診斷標準，將所有患者分為普通組(包含《診治方案》中的“輕型和普通型”患者)和危重癥組(包含《診治方案》中的“重型和危重型”患者)，其中普通組17例，危重癥組6例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 患者分型標準 根據(jù)臨床診斷標準[12]，普通患者有發(fā)熱、咽拭子核酸檢測陽性、呼吸系統(tǒng)癥狀和肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)，符合下列條件之一者為重癥：(1)呼吸頻率≥30次/min；(2)呼吸室內(nèi)空氣時SpO2≤93%；(3)PaO2/FiO2≤300 mmHg，或24～48 h內(nèi)CT檢查胸部病變進展50%以上，符合下列條件之一者診斷為危重患者：(1)需要機械通氣的呼吸衰竭；(2)休克；(3)合并其他器官衰竭，進入ICU。

1.3 咽拭子核酸檢查 采集患者的咽拭子樣本，提取RNA。所有樣本采用國家疾控中心推薦試劑盒(BioGerm)進行用實時定量聚合酶鏈實驗(qRT-PCR)檢測SARS-CoV-2。其中，用設(shè)計的引物進行巢式RT-PCR檢測，S段序列(nt 21730-22458)擴增引物序列為5′-CTCAGGACACTTGTTCTCTCTT-3′和5′-CAAGTCACATCTACAGC-3′。

1.4 凝血指標及感染指標的檢測 所有患者采集2 mL血樣，立即3 000 r/min離心10 min，分離血漿。采用CA-7000全自動血凝分析儀檢測PT、APTT、FIB和D-二聚體水平。此外，應(yīng)用Beckman-Coulter LH750全自動血液分析儀測定加了抗凝劑的1 mL血樣里Plt、MPV和淋巴細胞數(shù)量。采用ADVIA2400全自動生化分析儀測定CRP水平。用微型Vidas全自動熒光免疫分析儀檢測PCT。自動血氣分析儀用來測定PaO2水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，連續(xù)變量表示為一個范圍，采用平均值或中位數(shù)進行報告，分類變量用數(shù)字標記。正態(tài)分布的連續(xù)變量數(shù)據(jù)采用t檢驗分析，其他數(shù)據(jù)采用2檢驗或秩和U檢驗。用Pearson相關(guān)分析的方法探究凝血指標與感染指標的相關(guān)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者基本資料 普通組與危重癥組在腫瘤類型分布上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。危重癥組[69.0(62.5,85.3)歲]年齡顯著大于普通組[58.0(45.6,66.8)歲](P=0.036)，但性別分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。危重癥組的合并癥明顯多于普通組(P=0.017)。兩組患者的常見癥狀差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。除2例重癥組患者行機械通氣治療外，兩組患者的治療方案差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。截止2020年4月14日，所有普通患者均治愈出院，6例重癥患者有2例死亡，4例治愈出院，危重癥組患者的預(yù)后明顯差于普通組患者(P=0.004)。危重癥組的住院時間為20.0(13.5，23.6)d,明顯長于普通組的9.0(8.2，14.8)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。見表1。

2.2 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標 23例患者中，18例(78.3%)出現(xiàn)輕度PT延長，6例(26.1%)APTT延長，7例(30.4%)血漿FIB升高，19例(82.6%)D-二聚體水平升高，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高；4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒細胞升高，13例(56.5%)淋巴細胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。PT、APTT、FIB、PLT、MPV、WBC、中性粒細胞在普通組與危重癥組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與普通組比較，危重癥組的D-二聚體水平顯著升高(P=0.016)，CRP顯著升高(P=0.025)，PCT顯著升高(P=0.049)，淋巴細胞計數(shù)顯著降低(P=0.036)，PCO2顯著降低(P<0.001)。見表2。

表1 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者基本資料 例(%)

2.3 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標相關(guān)性分析 PT與淋巴細胞(r=-0.462，P=0.037)和PCO2(r=-0.512，P=0.008)呈負相關(guān)；D-二聚體與淋巴細胞(r=-0.583，P=0.017)和PCO2(r=-0.652，P=0.002)呈負相關(guān)；Plt和CRP呈負相關(guān)(r=-0.754，P=0.012)。見表3。

3 討論

COVID-19是一種高傳染性疾病，潛伏期長，臨床表現(xiàn)多樣，對公眾健康和生活有重大影響。嚴重病例COVID-19的發(fā)病率和病死率在老年人中明顯高于其他年齡組[8-10]。由于免疫力低下、放化療、合并癥、長期使用抗腫瘤藥物等因素，惡性腫瘤患者重癥肺炎的發(fā)生率和病死率較高[13-14]。本研究中感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的臨床特征與之前報道的常見感染患者相似，但重癥死亡率(33.3%)較之前的報道[14]高。本研究對感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血功能及相關(guān)參數(shù)進行了評價，旨在改善惡性腫瘤患者的預(yù)后。

PT、APTT、FIB和D-二聚體是凝血功能的重要指標。PT主要反映外凝血途徑中凝血因子的含量和活性，特別是維生素K依賴性凝血因子、纖維蛋白原和肝功能。APTT主要反映凝血途徑中凝血因子的含量和活性，也與抗凝劑異常和血管性假血友病因子有關(guān)。一些報道提示COVID-19患者的APTT在正常范圍[9-10]。但Wang等[8]報道138例COVID-19患者PT平均值略有升高，與我們的結(jié)果一致。23例患者中，18例(78.3%)出現(xiàn)輕度PT延長，6例(26.1%)APTT延長，但在普通患者和危重癥患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。FIB是一種主要在肝臟合成的大分子凝血因子，在血漿中濃度很高。FIB作為凝血因子Ⅰ參與凝血級聯(lián)反應(yīng)，同時也是應(yīng)激蛋白。23例患者中，有7例(30.4%)FIB升高，可能與SARS-COV-2感染反應(yīng)有關(guān)。FIB升高可導(dǎo)致血液黏度和高凝狀態(tài)顯著升高。由于研究樣本數(shù)量有限，目前的FIB評估仍是不確定的，需要更多的樣本納入。D-二聚體是纖溶酶作用下交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)生的一種特異性分子標記物，是凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生的理想指標。血漿中D-二聚體增加表明體內(nèi)血栓形成活躍，如深靜脈血栓形成、肺栓塞或彌散性血管內(nèi)凝血[15]。Chen等[9]報道36%的COVID-19患者D-二聚體增加，而Huang等[10]發(fā)現(xiàn)ICU患者D-二聚體升高的發(fā)生率明顯高于普通患者。Wang等[8]發(fā)現(xiàn)，與存活COVID-19患者相比，死亡COVID-19患者體內(nèi)D-二聚體水平升高。在本研究中，19例(82.6%)D-二聚體水平升高，且危重癥患者體內(nèi)的D-二聚體水平顯著高于普通患者。相關(guān)性分析顯示，D-二聚體與淋巴細胞和PCO2呈負相關(guān)。因此，我們認為D-二聚體與COVID-19患者的病情嚴重程度和預(yù)后呈負相關(guān)。

表2 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標 M(P25，P75)

表3 感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的凝血指標和感染指標相關(guān)性分析

Plt可直接反映血小板的數(shù)量和變化，而MPV是反映血小板大小的參數(shù)。較大的血小板在新陳代謝中更活躍，具有更強的聚集性和黏附性。MPV結(jié)合Plt能更好地反映血小板的功能狀態(tài)[16]。有研究證實，血小板參數(shù)可以有效地評估COVID-19患者的病情并預(yù)測其預(yù)后[17]。Chen等[9]報道COVID-19患者Plt下降。但Huang等[10]發(fā)現(xiàn)ICU患者血小板水平與普通患者相比無明顯下降。我們的研究發(fā)現(xiàn)，感染SARS-CoV-2的23例惡性腫瘤患者中，16例(69.6%)Plt降低，5例(21.7%)MPV升高，提示感染SARS-CoV-2可增加血小板的消耗，進一步加速骨髓對活性血小板的代償性產(chǎn)生。此外，4例(17.4%)WBC升高，5例(21.7%)中性粒細胞升高，13例(56.5%)淋巴細胞下降，19例(82.6%)CRP升高，5例(21.7%)PCT升高，7例(30.4%)PCO2降低。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，PT與淋巴細胞、PCO2呈負相關(guān)，Plt和CRP呈負相關(guān)。

綜上所述，我們認為感染SARS-CoV-2的惡性腫瘤患者的D-二聚體水平與肺炎嚴重程度和預(yù)后密切相關(guān)，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測凝血指標及相關(guān)參數(shù)。但本研究的樣本量有限，需要大樣本及多中心的研究來進一步支持本研究的結(jié)論。