玉黎燕 何貴新 秦偉彬 肖 婷 申永艷 胡夢(mèng)弦 馮雨菲

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，南寧市 530001，電子郵箱：yu-liyan@163.com；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧市 530001)

【提要】 新型冠狀病毒感染可引起心肌微循環(huán)障礙，引發(fā)機(jī)體一系列毒性反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害心血管系統(tǒng)。因此必須重視新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者心血管系統(tǒng)損害的監(jiān)測(cè)和診療管理，以改善預(yù)后；而對(duì)于合并心血管基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的管理，避免加重心血管系統(tǒng)的損害以及向COVID-19重癥發(fā)展。本文主要對(duì)COVID-19相關(guān)心血管系統(tǒng)損害及其管理進(jìn)行闡述。

2019年12月新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情暴發(fā)，給世界人民生命健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)造成了嚴(yán)重?fù)p失。目前，中國(guó)疫情控制較好，而國(guó)外疫情控制形勢(shì)不容樂(lè)觀：截至2020年5月24日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例超8萬(wàn)例，現(xiàn)有確診病例183例；全球累計(jì)報(bào)告確診病例超50萬(wàn)例，現(xiàn)有確診病例將近300萬(wàn)例，死亡人數(shù)超30萬(wàn)，死亡人數(shù)日均增加超千人。臨床研究顯示，合并心血管疾病者更易感染新型冠狀病毒，而COVID-19病例中高達(dá)12%的患者會(huì)出現(xiàn)急性心肌損傷[1]。一項(xiàng)納入1 527例COVID-19患者的Meta分析顯示，合并糖尿病、心腦血管疾病、高血壓病的患者分別占9.7%、16.4%、17.1%，至少有8%的COVID-19患者會(huì)發(fā)生急性心臟損傷；結(jié)果表明心血管代謝疾病患者更容易感染新型冠狀病毒，并面臨發(fā)展為重癥的高風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)COVID-19又會(huì)加重心臟損害[2]。因此，必須增強(qiáng)對(duì)新型冠狀病毒感染所致心血管系統(tǒng)損害的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)規(guī)范化診療，為患者贏取救治時(shí)間，減輕心肌損害，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高臨床預(yù)后水平。

1 新型冠狀病毒感染相關(guān)心血管系統(tǒng)損害

1.1 新型冠狀病毒與心肌微循環(huán)功能障礙 新型冠狀病毒是一類(lèi)RNA-β冠狀病毒，依賴(lài)糖基化的尖峰蛋白(S)與細(xì)胞受體結(jié)合，以及宿主細(xì)胞蛋白酶對(duì)S蛋白的啟動(dòng)完成細(xì)胞侵入，其以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)作為侵入受體，通過(guò)跨膜絲氨酸蛋白酶2啟動(dòng)S蛋白[3]。周細(xì)胞是一種囊周壁細(xì)胞，占心肌細(xì)胞總數(shù)的10%以上，在維持毛細(xì)血管內(nèi)皮功能以及心肌微循環(huán)功能中起重要作用。ACE2在周細(xì)胞中高表達(dá)，表明周細(xì)胞是潛在的新型冠狀病毒靶向宿主細(xì)胞；新型冠狀病毒感染可以對(duì)周細(xì)胞造成破壞，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致心肌微循環(huán)功能障礙[4]。不僅如此，新型冠狀病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)、血液高凝狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈血流改變等都會(huì)造成微血管功能障礙，例如炎癥可造成斑塊破裂，血液高凝狀態(tài)易導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管堵塞，冠狀動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變引起微血管舒張和收縮反應(yīng)不良等[5-6]。鑒于新型冠狀病毒侵入宿主細(xì)胞后的損傷機(jī)制，應(yīng)重視其對(duì)心臟微血管造成的損害，確保心肌供氧需求平衡，減輕心肌損害。

1.2 COVID-19所致心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 新型冠狀病毒可引發(fā)體內(nèi)ACE2表達(dá)失衡、異常的宿主免疫反應(yīng)、血管炎、細(xì)胞因子風(fēng)暴、低氧血癥等一系列毒性反應(yīng)，嚴(yán)重?fù)p害心血管系統(tǒng)。例如：(1)新型冠狀病毒與受體ACE2結(jié)合后可造成心肌損傷，臨床研究顯示，超過(guò)50%的COVID-19死亡病例在住院期間存在心肌肌鈣蛋白Ⅰ水平升高[7]。(2)新型冠狀病毒感染后，全身炎癥和急性呼吸系統(tǒng)損傷所致的缺氧導(dǎo)致心臟代謝需求增加，心肌供氧受損。(3)全身炎癥和冠狀動(dòng)脈血流增加可引起血栓形成和斑塊破裂，進(jìn)一步導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生。有學(xué)者對(duì)COVID-19死亡患者進(jìn)行病理解剖后發(fā)現(xiàn)，患者全身器官組織中存在大量炎性細(xì)胞，心包腔內(nèi)可見(jiàn)中等量淡黃色清亮液體,心外膜輕度水腫,心肌切面呈灰紅色魚(yú)肉狀,心肌細(xì)胞變性壞死,間質(zhì)組織中有單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞炎性浸潤(rùn),部分血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥反應(yīng)和血栓[8-10]。有研究顯示，90%的COVID-19患者D-二聚體濃度增加，凝血活性增高[7]。(4)新型冠狀病毒與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的相互作用可引起電解質(zhì)紊亂，發(fā)生心律失常。(5)此外，各種抗病毒、皮質(zhì)醇等藥物治療產(chǎn)生的副作用也會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響[11]。有學(xué)者對(duì)流感及其他特定病毒性疾病與急性心肌梗死的關(guān)系進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，流感或其他特定病毒性疾病確診后的7 d內(nèi)急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，抗病毒藥物的使用也會(huì)增加急性心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。若COVID-19患者存在心血管疾病、糖尿病、凝血異常等危險(xiǎn)因素，會(huì)導(dǎo)致和(或)加重冠狀動(dòng)脈血管負(fù)擔(dān)，從而引發(fā)不良心血管事件(圖1)[13]。因此，應(yīng)重視COVID-19相關(guān)心血管并發(fā)癥，加強(qiáng)診療與管理。

圖1 合并高危因素的COVID-19患者的心血管系統(tǒng)并發(fā)癥

2 治療和管理

2.1 西醫(yī)方面 心肌微血管損傷發(fā)生于全身循環(huán)衰竭的早期，但是心肌微血管障礙隱蔽且難以捕捉，因此早期針對(duì)冠狀動(dòng)脈和心肌微血管的保護(hù)成為減輕心肌損傷的重要策略[2]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第七版)》[10]將COVID-19分為普通型、重型、危重型，其特別指出對(duì)于重型、危重型患者要給予循環(huán)支持治療，在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，改善微循環(huán)，使用血管活性藥物，必要時(shí)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，同時(shí)應(yīng)注意液體平衡策略，避免補(bǔ)液過(guò)量和不足。急性心肌梗死是心血管系統(tǒng)的急重癥，救治時(shí)間緊、致死率高，但急性心肌梗死的典型癥狀和表現(xiàn)有可能被COVID-19掩蓋。COVID-19患者并發(fā)急性ST段抬高型心肌梗死時(shí)，建議首選第三代溶栓藥物并在隔離病房行溶栓治療，待肺炎痊愈后可擇期行介入治療；對(duì)于必須行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者，應(yīng)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，如獲益大于風(fēng)險(xiǎn)則在指定隔離導(dǎo)管室行介入治療，反之應(yīng)采取保守治療[14]。

對(duì)于存在心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的COVID-19患者，由于COVID-19可加重心血管系統(tǒng)損害，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的管理，避免病情惡化。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)提出，在COVID-19爆發(fā)期間斑塊穩(wěn)定類(lèi)藥物(他汀類(lèi)、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、阿司匹林)可以為心血管病患者提供額外保護(hù)，此類(lèi)患者需嚴(yán)格服用穩(wěn)定斑塊的藥物如他汀類(lèi)、β受體阻斷劑等，以減輕心血管系統(tǒng)損害[15]。此外，腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑對(duì)于人類(lèi)ACE2水平和活性的影響尚不確定,但其對(duì)心血管系統(tǒng)疾病特別是高血壓和心力衰竭患者的有益作用仍受到肯定[16]。

2.2 中醫(yī)藥方面 COVID-19爆發(fā)于冬令季節(jié)，氣溫反復(fù)，疫氣觸犯人體而發(fā)病，正如吳鞠通所言“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也”[17]。張伯禮院士認(rèn)為，中醫(yī)藥不僅能改善COVID-19患者的癥狀，更能降低輕癥轉(zhuǎn)重癥的比例，重癥、危重癥患者若能盡早使用中藥注射劑，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療，將能夠挽救更多的生命[17],對(duì)于恢復(fù)期COVID-19患者，中醫(yī)藥可促進(jìn)患者后期康復(fù)，減少后遺癥[18]。陳賽娟院士亦認(rèn)為，中醫(yī)藥是我國(guó)瑰寶，擁有辨證施治、多靶點(diǎn)干預(yù)等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，臨床治療和社區(qū)防治方面，都應(yīng)該堅(jiān)持中西醫(yī)并重，讓中醫(yī)藥深入、全程參與救治，提升治療效果，保護(hù)人民健康[19]。

中藥制劑如參麥注射液、參附注射液、血必凈注射液等，不僅有利于減少肺的滲出、穩(wěn)定血氧飽和度，還具有抑制炎性因子釋放等作用[20]；益氣固脫、息風(fēng)涼血養(yǎng)陰、增液行舟、清心開(kāi)竅等中藥治法，可減輕機(jī)體微循環(huán)障礙與組織纖維化程度、提高機(jī)體免疫機(jī)能、保護(hù)臟器功能、糾正電解質(zhì)紊亂[20]。清肺排毒湯被國(guó)家中醫(yī)藥管理局列為COVID-19通用方，在危重型患者救治中可結(jié)合患者實(shí)際情況合理使用[21]。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究顯示，清肺排毒湯中款冬花主要化合物能通過(guò)與新型冠狀病毒 3CL水解酶和ACE2結(jié)合，可能通過(guò)多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)胞內(nèi)磷脂酰肌醇激酶-蛋白激酶通路、絲裂原活化蛋白激酶和Ras信號(hào)傳導(dǎo)通路、癌癥蛋白聚糖通路和乙型肺炎通路，從而在COVID-19治療中發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗病毒等作用[22]。由此可見(jiàn)，以上的治療均有利于減輕新型冠狀病毒對(duì)心血管系統(tǒng)的損害，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 總 結(jié)

新型冠狀病毒感染可引起心血管系統(tǒng)損害，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，因此必須強(qiáng)化對(duì)COVID-19所致心血管疾病的認(rèn)識(shí)，并重視合并心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病患者的管理，加強(qiáng)對(duì)患者心肌微循環(huán)功能和心功能的監(jiān)測(cè)，及時(shí)采取針對(duì)性預(yù)防性治療，減輕心臟損害程度。中醫(yī)藥治療辨證施治、扶正固本，在抗擊COVID-19疫情中發(fā)揮重要作用，因此應(yīng)注重中西醫(yī)結(jié)合治療策略的選擇。