鄧?yán)^財 周瑞仁 唐小曼 盧昭燚 李 潔

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院1 麻醉科，2 超聲科，南寧市 530000，電子郵箱:247545782@qq.com)

骨盆腫瘤約占全身原發(fā)骨腫瘤的4%，其解剖位置較深，臨床確診時往往腫瘤體積已較大，且解剖復(fù)雜、血運豐富，靠近神經(jīng)及血管，這給臨床治療帶來極大風(fēng)險[1]。骨巨細(xì)胞瘤是一種以局部侵襲骨質(zhì)、具有溶骨活性的良性腫瘤，具有潛在的惡性傾向，好發(fā)于四肢長骨的干骺端。對于骨盆腫瘤及股骨巨細(xì)胞瘤，手術(shù)中止血一直是外科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。研究表明，骨盆和股骨復(fù)雜腫瘤的手術(shù)治療出血迅猛，平均出血量在4 000 mL以上，甚至可達(dá)到10 000 mL[2-3]。如何有效地止血,對手術(shù)的成功率及患者的預(yù)后的影響較大。本研究回顧性分析我院15例骨盆腫瘤及股骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床資料，探討彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)在骨盆腫瘤及股骨巨細(xì)胞瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月南寧市第一人民醫(yī)院收治的15例骨盆或股骨腫瘤患者的臨床資料，其中男性8例、女性7例，年齡37.0(28.5)歲；骨盆腫瘤10例，股骨巨細(xì)胞瘤5例。術(shù)前所有患者均行雙下肢動靜脈、髂動脈、腹主動脈下段及腎動脈彩色多普勒超聲檢查，測量髂動脈及腹主動脈的內(nèi)徑，觀察是否存在嚴(yán)重動脈粥樣硬化、斑塊和血栓形成、腎血管畸形及腎動脈位置等異常情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)CT或MR檢查，診斷為骨盆或股骨腫瘤，腫瘤直徑>5 cm；CT或超聲檢查腹主動脈、髂動脈等無粥樣硬化及斑塊、血栓形成；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥和合并癥；腹主動脈、髂動脈等有較大粥樣斑塊形成；凝血功能障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方式：11例患者采用全身麻醉，4例患者采用椎管內(nèi)麻醉。麻醉誘導(dǎo)后所有患者均行橈動脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測及動脈血氣檢測，并行右頸內(nèi)靜脈穿刺，放置三腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，以備術(shù)中使用血管活性藥物及快速輸血輸液。骨盆腫瘤的患者行腫瘤切除和/或鋼板重建術(shù)，股骨巨細(xì)胞瘤患者行瘤段切除人工假體置換術(shù)。

1.2.2 球囊導(dǎo)管的放置：麻醉誘導(dǎo)完成后行雙側(cè)足背動脈穿刺置管，監(jiān)測足背動脈壓。根據(jù)腫瘤情況及血管的超聲檢查結(jié)果選擇優(yōu)勢側(cè)股動脈(股骨巨細(xì)胞瘤患者選擇健側(cè)股動脈)進(jìn)行穿刺，以股動脈搏動最清晰點為穿刺進(jìn)針點，于腹股溝區(qū)行常規(guī)消毒鋪巾。使用肝素鹽水(25 U/mL)沖洗球囊導(dǎo)管、擴張器及導(dǎo)引導(dǎo)絲(深圳市肇源醫(yī)療器械有限公司)，檢查導(dǎo)管完整性及球囊擴張性、密閉性，排空球囊內(nèi)氣體，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法行股動脈穿刺，置入導(dǎo)引導(dǎo)絲，退穿刺針，使用擴張器破皮，退出擴張器，沿著導(dǎo)引導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，長度為(X-5)cm(X為穿刺點至肚臍的距離)。

1.2.3 確定球囊位置:通過監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測雙側(cè)足背動脈有創(chuàng)血壓，密切觀察足背動脈波形的情況下通過球囊連接管注入適量肝素鹽水，可觀察到同側(cè)足背動脈搏動波形消失，對側(cè)足背動脈搏動波形無變化，表明球囊位于同側(cè)髂總動脈；抽出肝素鹽水，將球囊導(dǎo)管向頭側(cè)置入約2cm，再次通過球囊連接管注入適量肝素鹽水，若觀察到同側(cè)足背動脈搏動波形消失，對側(cè)足背動脈搏動波形無變化，則重復(fù)上述操作，直至對側(cè)足背動脈搏動波形消失，此時球囊位于雙側(cè)髂總動脈分叉上方、腹主動脈下部，記錄雙側(cè)足背動脈搏動波形消失時的肝素鹽水量，超聲確定球囊位置后，抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，妥善固定導(dǎo)管。

1.2.4 術(shù)中監(jiān)測及管理:術(shù)中持續(xù)監(jiān)測橈動脈及下肢動脈血壓、脈搏血氧飽和度、心電圖、體溫、尿量及腦電雙頻指數(shù)。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)腫瘤情況選擇合適路徑，分離切除腫瘤前進(jìn)行暫時性阻斷腹主動脈血流，可觀察到雙側(cè)足背動脈搏動消失。在阻斷腹主動脈前后通過主管注入少量肝素鹽水，防止下肢血管血栓形成。每次阻斷時間不超過90 min，若再次阻斷需間隔10 min。開放腹主動脈時，先通過球囊連接管緩慢抽出球囊內(nèi)一半肝素鹽水，5 min后抽出剩余球囊內(nèi)鹽水。

1.2.5 術(shù)后管理及隨訪:術(shù)畢拔除球囊導(dǎo)管，使用彈力繃帶壓迫穿刺點8 h，下肢制動24 h。術(shù)畢隨訪患者下肢活動、皮溫、足背動脈搏動情況，必要時進(jìn)行下肢血管超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者的手術(shù)時間、球囊阻斷時間、術(shù)中出血量(術(shù)中出血量=血液吸引瓶的血量+濕紗布巾數(shù)量×30-沖水量)、術(shù)中液體量、術(shù)中尿量、血制品輸注情況等；(2)記錄患者腹主動脈球囊開放前、開放后5 min、開放后10 min的心率、平均動脈壓變化情況；(3)記錄患者術(shù)前、腹主動脈球囊開放后1 h、術(shù)后24 h的動脈血pH值及乳酸(pH值正常范圍7.35～7.45，乳酸正常范圍0.5～1.7 mmol/L)；(4)記錄患者術(shù)前、術(shù)后24 h的腎功能指標(biāo)，包括血尿素氮、血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate,ECCR)(尿素氮正常范圍1.8～7.8 mmol/L，血肌酐正常范圍50～130 μmol/L，ECCR正常范圍≥75 mL/min)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，偏態(tài)分布的計量資料采用M(Q)表示；組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15例患者均順利完成彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)，并完整切除腫瘤；總手術(shù)時間為210.0(91.5)min，其中1例患者阻斷3次、5例患者阻斷2次、 9例患者僅阻斷1次，球囊阻斷時間為69.0(39.5)min；術(shù)中出血量為800.0(1 650.0)mL；12例患者術(shù)中接受輸血治療，輸入紅細(xì)胞2.0(6.0)U，血漿400.0(600.0)mL，2例失血較多患者輸注冷沉淀各10單位；患者術(shù)中輸注膠體2 000.0(625.0)mL，晶體1 950.0(1 000.0)mL，尿量800.0(850.0)mL。術(shù)后72 h內(nèi)患者均未出現(xiàn)穿刺點局部血腫、下肢血栓、動脈損傷、腎功能衰竭等情況。患者在腹主動脈球囊開放前、開放后5 min、開放后10 min的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而心率在腹主動脈球囊開放后5 min較開放前上升(P<0.05)，但開放10 min后心率與開放前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；患者在術(shù)前、腹主動脈球囊開放后1 h 、術(shù)后24 h的動脈血pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而腹主動脈球囊開放后1 h 、術(shù)后24 h的動脈血乳酸菌高于術(shù)前(均P<0.05)；患者在術(shù)前及術(shù)后24 h的血尿素氮、肌酐、ECCR比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1～3。

表1 15例患者腹主動脈球囊開放前后心率、平均動脈壓的變化(x±s)

表2 15例患者術(shù)前、腹主動脈球囊開放后1h和術(shù)后24h血氣指標(biāo)的變化(x±s)

表3 15例患者手術(shù)前后腎功能指標(biāo)的變化(x±s)

3 討 論

骨盆主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，盆壁附著較多肌肉、血管，該部位發(fā)生惡性腫瘤時，腫瘤浸潤周圍組織并引起廣泛粘連，導(dǎo)致手術(shù)過程中容易出現(xiàn)廣泛的、難以控制的出血，并沿腹膜外疏松結(jié)締組織間隙蔓延、滲透。而股骨巨細(xì)胞瘤患者因無法使用止血帶，也給術(shù)中止血帶來了極大的困難。有效地控制術(shù)中出血，不僅可以為手術(shù)醫(yī)生提供良好的術(shù)野，而且可以避免失血性休克及凝血功能障礙的發(fā)生，與手術(shù)的成功率和患者的預(yù)后有著密切的關(guān)系。李鼎鋒等[4]在行骶骨及骨盆腫瘤切除之前，先于腹中線左側(cè)分離暴露腹主動脈，采用收縮阻斷帶及彈性橡皮管加壓阻斷腹主動脈；韋紹仁等[5]在原發(fā)性骶骨腫瘤切除術(shù)中則通過結(jié)扎髂內(nèi)動脈的方法進(jìn)行止血。這兩種方法均可以減少術(shù)中出血量，并可降低并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)死亡，但存在手術(shù)創(chuàng)面大、總手術(shù)時間長的缺點。有學(xué)者提出骶骨腫瘤術(shù)前應(yīng)用吸收性明膠海綿栓塞髂內(nèi)動脈或腫瘤供血動脈，從而減少術(shù)中失血[6]，而陳文福等[7]則認(rèn)為此方法對體積較大的腫瘤效果不明顯，因為骶骨腫瘤多為多源性供血，不易監(jiān)測24 h后的血管再通情況。陳一平等[8]采用靶血管介入栓塞結(jié)合腹主動脈球囊阻斷技術(shù)預(yù)防骨盆腫瘤切除術(shù)中的出血，發(fā)現(xiàn)這一方法可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，不足之處是增加了術(shù)者和患者的射線輻射量，同時術(shù)前靶血管栓塞也可能會引起栓塞后綜合征、誤栓等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，腹主動脈球囊阻斷術(shù)因其創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、阻斷效果好等優(yōu)點，被應(yīng)用于骨盆及股骨腫瘤手術(shù)中，但通常需要在介入室C臂X線輔助下完成，在轉(zhuǎn)運過程中存在風(fēng)險[9]。

有研究表明，在超聲引導(dǎo)下行股動脈穿刺置管術(shù)，可明顯提高穿刺成功率、縮短操作時間，并且無須切開皮膚及血管，這減少了血管損傷及穿刺部位局部血腫形成等情況的發(fā)生[10-11]。在術(shù)前使用彩色多普勒超聲檢查雙下肢動靜脈、髂動脈、腹主動脈下段，排除腎動脈位置過低的患者，可避免球囊擴張堵塞腎動脈開口、血栓斑塊脫落等情況。相對于介入栓塞手術(shù)，彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)無須接受射線輻射；術(shù)中通過觀察足背動脈搏動波形和持續(xù)監(jiān)測患者的尿量，可判斷腹主動脈腔內(nèi)球囊阻斷的效果，以及腎動脈的血流情況。研究表明，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，采用腹主動脈球囊阻斷術(shù)可提高腫瘤的完整切除率，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)出血等[12]。本研究中，15例患者均順利完成彩色多普勒超聲輔助低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)，并完整切除腫瘤，手術(shù)時間為210.0(91.5)min，球囊阻斷總時長為69.0(39.5)min；術(shù)中出血量為800.0(1 650.0)mL，表明該術(shù)式的手術(shù)時間短且出血量少。在本研究中，患者在開放腹主動脈5 min后的心率較開放前上升，而開放10 min后逐漸穩(wěn)定，考慮與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。本研究采用分階段緩慢抽出球囊內(nèi)肝素鹽水，并在開放前予以適當(dāng)膠體擴容，使得在恢復(fù)腹主動脈血流的過程中患者的循環(huán)情況更平穩(wěn)。目前大部分學(xué)者主張腹主動脈單次阻斷時間在1 h以內(nèi)[13-14]，也有學(xué)者報告腹主動脈單次最長阻斷時間可達(dá)100 min[10]，本研究中腹主動脈單次阻斷時間最長為89 min，術(shù)后隨訪未見遠(yuǎn)端肢體發(fā)生缺血性損傷的病例。本研究結(jié)果顯示，患者開放腹主動脈1 h后的血乳酸水平較術(shù)前上升，考慮與腹主動脈阻斷后患者下肢末梢循環(huán)受阻，組織低灌注有關(guān)，而在術(shù)后24 h患者的血乳酸水平雖然仍高于術(shù)前，但已恢復(fù)至正常范圍。本研究中，患者腹主動脈球囊開放后1 h、術(shù)后24 h的動脈血pH值與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且在正常范圍，表明乳酸升高并未對患者機體的酸堿平衡造成影響。同時，患者手術(shù)前及手術(shù)后24 h的腎功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明通過觀察雙側(cè)足背有創(chuàng)動脈波形以及在超聲的輔助下能準(zhǔn)確定位球囊的位置，并未影響腎臟灌注及腎功能。

綜上所述，采用彩色多普勒超聲引導(dǎo)下低位腹主動脈球囊阻斷術(shù)治療骨盆腫瘤及股骨巨細(xì)胞瘤，可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間，對患者循環(huán)系統(tǒng)及腎功能影響較小，是一種安全、有效的治療方法。