潘 登 蔡營(yíng)輝

(中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院1 風(fēng)濕免疫科，2 產(chǎn)科，廣東省東莞市 523000，電子郵箱：pd7100669@163.com)

干燥綜合征是一種主要累及分泌腺體的，以慢性炎癥為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，在人群中的發(fā)病率約為0.1%～0.6%，女性多于男性[1]。在原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?gren′s syndrome，pSS)患者血清中，可出現(xiàn)多種自身抗體，如抗核抗體、抗干燥綜合征抗體A、抗干燥綜合征抗體B等，其中后二者作為pSS重要的血清學(xué)指標(biāo)，對(duì)pSS的診斷具有重要意義[2]。卵巢是女性生殖系統(tǒng)的重要分泌腺體，其儲(chǔ)備功能反映了女性的生育潛能。卵巢產(chǎn)生的多種性激素，包括卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、雌激素、孕激素等，對(duì)女性的生殖功能具有重要意義[4]。抗繆勒管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)是由卵泡顆粒細(xì)胞分泌的、與卵巢儲(chǔ)備功能密切相關(guān)的一類(lèi)聚合糖蛋白，能夠較好地反應(yīng)卵巢功能狀態(tài)[5]。

近年來(lái)，越來(lái)越多的女性pSS患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等癥狀[3]，此為卵巢功能低下的早期信號(hào)，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰，對(duì)女性pSS患者的生殖健康及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。本研究檢測(cè)女性pSS患者血清FSH、LH、雌激素、AMH水平，探討女性pSS患者合并卵巢儲(chǔ)備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)的臨床特征，以期為女性pSS患者的治療及生活質(zhì)量干預(yù)方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月至2019年11月在我院風(fēng)濕免疫科就診的61例pSS患者為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)pSS診斷符合2002年干燥綜合征國(guó)際診斷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡25～40歲的女性患者；(3)初次確診且未用藥，或停藥半年以上的患者；(4)對(duì)本研究知情同意且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病或行婦科手術(shù)者；近期有服用性激素及其他對(duì)人體激素水平有影響的藥物者；吸毒、酗酒史者；盆腔放療史者。選取同期在我院進(jìn)行健康體檢的60例25～40歲女性為對(duì)照組。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 卵巢儲(chǔ)備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn) DOR指卵巢卵母細(xì)胞數(shù)量減少和(或)質(zhì)量的下降，提示生育功能的降低[7]。其診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中的標(biāo)準(zhǔn)：(1)基礎(chǔ)FSH>10 U/L；(2)基礎(chǔ)FSH/LH>3；(3)早卵泡期FSH正常而基礎(chǔ)雌二醇>60 pg/mL。以上3條標(biāo)準(zhǔn)符合其中任意1條即可診斷。

1.3 研究方法 于月經(jīng)周期第3天，囑受試者禁食10 h以上，在靜息狀態(tài)下抽取靜脈血5 mL于采血管內(nèi)，3 000 r/min離心5 min，取上層血清待檢。采用羅氏Cobas e601型全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒(批號(hào)：45165003、48093901、50390103)檢測(cè)所有研究對(duì)象的血清FSH、LH、雌二醇水平，采用深圳亞輝龍iFlash 3000型化學(xué)發(fā)光儀及其配套試劑盒(批號(hào)：4798650)檢測(cè)血清AMH水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料及性激素水平的比較 兩組的一般資料、LH及雌二醇水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；病例組的血清FSH水平高于對(duì)照組，而血清AMH水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及性激素水平的比較(x±s)

2.2 不同卵巢儲(chǔ)備功能pSS患者的臨床資料的比較 61例pSS患者中，共13例合并DOR，合并DOR的發(fā)生率為21.3%(13/61)。與卵巢儲(chǔ)備功能正常的患者相比，合并DOR的pSS患者年齡更大、病程更長(zhǎng)、吸煙者比例及使用烷化劑比例更高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同卵巢儲(chǔ)備功能pSS患者的臨床資料的比較

3 討 論

pSS的發(fā)病受基因、環(huán)境、生活習(xí)慣等多種因素的影響，其主要表現(xiàn)為機(jī)體免疫功能失調(diào)所致的B淋巴細(xì)胞增殖異常，進(jìn)而產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子、免疫復(fù)合物及自身抗體等浸潤(rùn)腺體上皮組織，產(chǎn)生免疫炎癥，導(dǎo)致腺體分泌功能障礙[8]。有研究表明，pSS患者受損腺體組織中存在著較多的CD4+T細(xì)胞，CD4/CD8比值亦明顯升高，最終導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量的自身抗體，損害淚腺、唾液腺、唇腺等腺體功能[9]。

性激素是目前臨床上最常用的衡量卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)之一，主要包括FSH、LH、雌激素等。性激素受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)，其血清水平隨著年齡及月經(jīng)周期的變化而波動(dòng)，對(duì)卵巢功能具有較好的評(píng)估價(jià)值[10]。AMH是一種二聚體糖蛋白，為轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員，表達(dá)于竇狀卵泡及竇前卵泡，在25～40歲女性體內(nèi)水平相對(duì)穩(wěn)定。有研究表明，AMH可以抑制卵泡生長(zhǎng)速度，減少卵泡的消耗，從而提高卵巢的儲(chǔ)備功能[11]。另外，AMH水平與卵巢內(nèi)卵泡數(shù)量呈正相關(guān)，且不受下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)及月經(jīng)周期的影響，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)價(jià)值較高[12]。本研究結(jié)果顯示，pSS患者血清FSH水平高于對(duì)照組，而血清AMH水平低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明pSS可影響性激素水平及卵巢儲(chǔ)備功能。其作用機(jī)制可能是由于機(jī)體內(nèi)異常增殖的B淋巴細(xì)胞及免疫復(fù)合物浸潤(rùn)卵巢上皮組織，誘發(fā)卵巢免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致其分泌功能下降，從而促進(jìn)了下丘腦促性腺激素的分泌，進(jìn)而導(dǎo)致血清中FSH水平的升高；pSS患者體內(nèi)異常增殖的淋巴細(xì)胞及免疫復(fù)合物浸潤(rùn)卵巢組織，亦可引起卵泡數(shù)量下降，血清AMH水平降低，F(xiàn)SH水平進(jìn)一步升高，從而加速了DOR的發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，合并DOR的pSS患者年齡更大、病程更長(zhǎng)、吸煙者比例及使用烷化劑比例更高(P<0.05)。分析原因如下：女性卵巢中的卵泡在胎兒時(shí)期就已經(jīng)形成：在胚胎20周時(shí)約有600萬(wàn)～700萬(wàn)個(gè)卵泡，出生時(shí)減少至100萬(wàn)～200萬(wàn)個(gè)；而隨著年齡的增長(zhǎng)卵泡數(shù)也在不斷下降[13]，故年齡大的女性更易發(fā)生DOR。pSS患者體內(nèi)存在有較多的活性氧自由基，而其可誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞的凋亡，引起卵泡的閉塞，從而損害卵巢功能[14]。血清超氧化物歧化酶是一種廣泛存在于人體內(nèi)重要的抗氧化酶，它可以清除活性氧自由基，阻斷氧自由基對(duì)細(xì)胞的損害，并及時(shí)修復(fù)受損細(xì)胞，減輕組織損傷[15]。有研究表明，pSS患者體內(nèi)血清超氧化物歧化酶水平較正常人群明顯降低，且與病程呈負(fù)相關(guān)[16]。因此，病程長(zhǎng)的pSS患者可因體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)的增加，從而誘發(fā)DOR的發(fā)生。香煙中含有大量的尼古丁、可尼丁等生物堿，這些物質(zhì)能夠通過(guò)口腔黏膜、呼吸道被機(jī)體吸收，與卵巢顆粒細(xì)胞的細(xì)胞核及胞漿蛋白結(jié)合，從而影響卵泡成熟，導(dǎo)致卵母細(xì)胞減數(shù)分裂的成熟期延遲或停滯，造成卵細(xì)胞數(shù)量下降[17-18]。而生物堿亦能引起卵細(xì)胞的氧化損傷，使卵母細(xì)胞及胚胎細(xì)胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，造成卵泡質(zhì)量下降[19]。同時(shí)，煙草中的化學(xué)物質(zhì)亦能損傷腦垂體，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能受損，進(jìn)而加速卵泡的損耗[20]。由此可見(jiàn)，吸煙會(huì)加重pSS患者卵泡的易損傷性，進(jìn)而引起患者卵巢儲(chǔ)備功能的下降。烷化劑屬于細(xì)胞周期非特異性細(xì)胞毒藥，可以殺傷淋巴細(xì)胞，造成T、B淋巴細(xì)胞減少，從而抑制細(xì)胞免疫及體液免疫的發(fā)生，進(jìn)而抑制機(jī)體異常免疫活動(dòng)[21]，在pSS的治療中有著較為廣泛的應(yīng)用。但其在抑制異常免疫炎癥的同時(shí)亦損傷了正常細(xì)胞，影響部分器官及其功能。如烷化劑可使卵母細(xì)胞DNA鏈斷裂，導(dǎo)致DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成受到抑制而使卵巢功能受到損傷[22]。有研究表明，烷化劑可破壞卵泡顆粒細(xì)胞，使雌二醇分泌減少，反饋引起FSH、LH水平升高[23]，AMH表達(dá)降低，促進(jìn)原始卵泡向成熟卵泡發(fā)育，使原始卵泡不斷減少，最終走向閉鎖[24-25]。因此，有烷化劑使用史的pSS患者，其合并DOR的發(fā)生率明顯高于未使用的pSS患者。

綜上所述，女性pSS患者血清FSH水平升高，AMH水平降低；合并DOR的pSS患者年齡更大、病程更長(zhǎng)、吸煙者和使用烷化劑者比例均更高。但本研究納入樣本量有限，相關(guān)結(jié)果具有一定的局限性，須加大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。