李 玲 楊麗娜 陳 鵬 趙國(guó)娜 孫宗建 單士強(qiáng)

(河北省滄州市中心醫(yī)院麻醉科，滄州市 061000，電子郵箱：ll19872019@163.com)

近年來(lái)，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期患者的液體治療，其能夠有效地預(yù)防圍術(shù)期患者液體容量不足或超負(fù)荷，從而減少手術(shù)并發(fā)癥和改善預(yù)后[1]。中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)是臨床上常用于指導(dǎo)液體治療的指標(biāo)，但CVP易受多種因素影響，準(zhǔn)確性較差，其指導(dǎo)效果已受到多方的質(zhì)疑[2-3]。經(jīng)食道多普勒超聲(transesophageal Doppler，TED)是一種非創(chuàng)傷性、準(zhǔn)確、便捷的液體治療指導(dǎo)方式[4]，但其在老年性胸科手術(shù)中的應(yīng)用效果仍缺少研究報(bào)道。本研究探討TED指導(dǎo)的GDFT在老年性胸科手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2月至2017年10月期間在我院擇期行胸腔鏡肺段切除術(shù)的98例患者，其中男性64例、女性34例，年齡61～80(64.61±4.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合胸部手術(shù)指征，未見(jiàn)其他嚴(yán)重器質(zhì)性器官功能障礙，均采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：病態(tài)肥胖(體質(zhì)指數(shù)>50 kg/m2)者；急診手術(shù)者；存在食管病變、自動(dòng)植入式除顫器、心臟起搏器者；術(shù)中使用利尿劑、失血量>1.5 L者；心臟瓣膜病變者；近期有肺栓塞病史者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48例和對(duì)照組50例，觀察組男性33例、女性15例，年齡61～80(63.55±5.40)歲，體質(zhì)指數(shù)21.4～36.6(27.1±7.7)kg/m2，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅱ級(jí)9例、Ⅲ級(jí)38例、Ⅳ級(jí)1例，麻醉時(shí)間71.3～197.1(176.4±45.8)min，手術(shù)時(shí)間82.6～174.9(143.2±49.5)min，單肺通氣時(shí)間66.5～151.9(128.1±48.6)min，術(shù)中失血量22～274(150.4±142.2)mL；對(duì)照組男性31例、女性19例，年齡61～80(65.43±4.60)歲，體質(zhì)指數(shù)20.5～35.8(26.2±5.8)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)41例、Ⅳ級(jí)4例，麻醉時(shí)間88.1～206.4(182.1±43.2)min，手術(shù)時(shí)間74.3～189.6(154.1±52.2)min，單肺通氣時(shí)間60.0～164.8(135.4±52.5)min，術(shù)中失血量17～262(152.7±136.1)mL。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、單肺通氣時(shí)間、術(shù)中失血量等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，并取得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法 進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)患者基本生命體征，并在局部麻醉下行椎旁神經(jīng)阻滯以及橈動(dòng)脈置管術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，間歇性監(jiān)測(cè)血?dú)猓捎肗arcotrend麻醉/腦電意識(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)整麻醉深度，給予面罩吸氧純氧3～6 L/min，先后靜脈注射咪達(dá)唑侖(瑞士巴塞爾豪夫邁羅氏有限公司，批號(hào)：H20040096)0.03 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20054171)0.4 μg/kg、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：J20110058)2 mg/kg、苯磺順阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：H20060869)0.15～0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。待肌松滿(mǎn)意后在喉鏡下行雙腔管氣管插管，男性患者插管深度為29～31 cm，女性患者插管深度為27～30 cm，行纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置(以纖維支氣管鏡見(jiàn)氣管隆山脊為宜)，擺好側(cè)臥(健側(cè))體位，再次行纖維支氣管鏡確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置(以纖維支氣管鏡見(jiàn)氣管隆山脊為宜)，立即連接麻醉機(jī)開(kāi)始機(jī)械通氣。單肺通氣和雙肺通氣均采用壓力控制通氣，呼氣壓力為5 cmH2O，峰值壓力<30 cmH2O。在雙肺通氣期間吸入氧氣濃度設(shè)定為0.4，而單肺通氣期間吸氣氧分?jǐn)?shù)設(shè)定為0.8，以確保氧飽和度大于90%。參數(shù)設(shè)定：吸入氧流量為1 L/min，吸呼比值為1 ∶2，雙肺潮氣量為8～10 mL/kg，雙肺通氣呼吸頻率為11～13次/min；單肺潮氣量為5～7 mL/kg，單肺通氣呼吸頻率為12～16次/min，維持呼氣末PaCO2在35～45 mmHg。采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20030197)10～20 μg/(kg·h)和間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨(0.03 mg/kg)進(jìn)行麻醉維持，并根據(jù)情況給予吸入1%～2%七氟烷保持一定的麻醉深度，保持Narcotrend值在37～46之間。麻醉誘導(dǎo)后兩組患者均在B超引導(dǎo)下進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP；同時(shí)，觀察組在氣管插管后將TED探頭經(jīng)口放置在食道內(nèi)30～40 cm，調(diào)整探頭位置以獲得特征性的信號(hào)。

1.3 液體治療方案 在麻醉誘導(dǎo)前均給予兩組患者以5～7 mL/kg速度輸注乳酸鈉林格氏液，以減輕麻醉誘導(dǎo)期的心血管抑制反應(yīng)。麻醉后采用以下方式進(jìn)行輸液。(1)對(duì)照組：根據(jù)術(shù)中失液量和尿量情況進(jìn)行補(bǔ)液，保證CVP在6～12 cmH2O之間。如果CVP<6 cmH2O，則以200 mL/15 min速度輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬(wàn)汶，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：H20103246)以維持CVP在6～12 cmH2O之間；如果CVP>12 cmH2O，則停止補(bǔ)液。(2)觀察組：每15 min用TED監(jiān)測(cè)校正血流時(shí)間(corrected flow time，F(xiàn)Tc；正常值為330～360 ms)和每搏輸出量(stroke volume，SV)指導(dǎo)輸液，分析單位時(shí)間內(nèi)通過(guò)降主動(dòng)脈的血流從而得到時(shí)間-血流速度曲線，曲線下的面積即為SV，時(shí)間-血流速度波形基線的寬度可以表示SV通過(guò)胸主動(dòng)脈的時(shí)間，按照心率用Bazett方程對(duì)血流時(shí)間進(jìn)行校正，校正后獲得的數(shù)值為FTc。輸液目標(biāo)為FTc≥350 ms且SV增加幅度較補(bǔ)液前水平<10%。當(dāng)350 ms≤FTc<400 ms且SV增加<10%時(shí)，按5～7 mL/kg速度補(bǔ)充乳酸鈉林格氏液；當(dāng)350 ms≤FTc<400 ms且SV增加>10%，或FTc<350 ms且SV增加<10%時(shí)，則以200 mL/10 min速度輸注乳酸鈉林格氏液；當(dāng)FTc>400 ms時(shí)，則減慢輸液或暫停補(bǔ)液。兩組患者術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)在70～105 mmHg之間，心臟指數(shù)>2.5 L/(min·m2)，尿量>0.5 mL/(kg·h)，否則給予小劑量的去甲腎上腺素；當(dāng)血紅蛋白<70 g/L時(shí)給予輸血治療。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者術(shù)中晶體輸入量、膠體輸入量(合并心血管疾病的患者血紅蛋白<100 g/L時(shí)需要輸注，無(wú)心血管疾病的患者血紅蛋白<70 g/L時(shí)需要輸注)、尿量、去甲腎上腺素使用量。(2)監(jiān)測(cè)兩組患者氣管插管前10 min(T0)、擺好側(cè)臥體位時(shí)(T1)、開(kāi)始單肺通氣時(shí)(T2)、結(jié)束單肺通氣時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)的心率、MAP、CVP，記錄觀察組T1～T4的FTc、心臟指數(shù)、SV和二尖瓣口E峰流速的變化情況。(3)比較兩組患者術(shù)后2 d的胸腔積液量(采用B超進(jìn)行檢測(cè))，術(shù)后3 d內(nèi)的急性腎損傷、心臟并發(fā)癥(包括心衰、心律失常等)、低血壓(MAP下降≥20%超過(guò)10 min，需要血管活性藥治療)、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥(卒中或譫妄)的發(fā)生情況，以及術(shù)后2周內(nèi)的肺部并發(fā)癥(包括肺不張、肺炎、持續(xù)性支氣管胸膜瘺、膿胸、肺栓塞和呼吸衰竭)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t或t′檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)、校正卡方或Fisher確切概率法；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中晶體輸入量、膠體輸入量、尿量及去甲腎上腺素使用量的比較 觀察組患者術(shù)中晶體輸液量和去甲腎上腺素使用量均少于對(duì)照組(均P<0.05)，而兩組術(shù)中膠體輸入量和尿量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中晶體和膠體輸入量、尿量、去甲腎上腺素使用量的比較

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較 兩組患者的心率及MAP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=28.014，P組間=0.628；F組間=46.320，P組間=3.401)，兩組的心率及MAP均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=36.491，P時(shí)間=3.712；F時(shí)間=15.103，P時(shí)間=8.045)，分組與時(shí)間均無(wú)交互效應(yīng)(F交互=50.503，P交互=1.004；F交互=20.905，P交互=0.742)；兩組患者的CVP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.332，P組間=0.001)，其中觀察組患者在T4時(shí)的CVP高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組的CVP均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=35.011，P時(shí)間=0.008)，分組與時(shí)間無(wú)交互效應(yīng)(F交互=14.139，P交互=3.001)。觀察組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的FTc、CI、SV和二尖瓣口E峰流速比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=92.416,P=0.981；F=14.052,P=1.285；F=49.003,P=0.501；F=30.615,P=0.877)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 兩組患者術(shù)后均存在不同程度胸腔積液，但對(duì)照組胸腔積液量多于觀察組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后2周內(nèi)最常見(jiàn)的肺部并發(fā)癥是肺不張，且觀察組術(shù)后肺部并發(fā)癥的總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；而兩組患者術(shù)后第3天急性腎損傷、心臟并發(fā)癥、低血壓和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

組別n肺栓塞[n(%)]呼吸衰竭[n(%)]急性腎損傷[n(%)]心臟并發(fā)癥[n(%)]低血壓[n(%)]神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[n(%)]對(duì)照組502(4.0)2(4.0)2(4.0)3(6.0)39(78.0)2(4.0)觀察組48002(4.2)3(6.2)33(68.8)0 t'/χ2值——0.2200.1371.075—P值0.495*0.495*0.6390.7120.2990.495*

3 討 論

老年患者心臟儲(chǔ)備能力不足、心功能下降、血管彈性下降，這些因素使得老年患者對(duì)液體負(fù)荷的耐受性下降，過(guò)多的液體輸入將導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)肺水腫、急性心功能不全或容量超負(fù)荷等并發(fā)癥，而過(guò)少的液體輸入則會(huì)導(dǎo)致急性腎損傷等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響手術(shù)效果和預(yù)后[5-6]。因此，胸科手術(shù)過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量和速度，這對(duì)提高老年患者的治療效果及改善預(yù)后具有非常重要的意義。

GDFT是有效的液體管理方案，其通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)補(bǔ)液量，在保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，使組織獲得有效的灌注，從而改善患者的預(yù)后[1，7]。目前臨床上多采用CVP來(lái)指導(dǎo)GDFT，但CVP是靜態(tài)性壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)，通過(guò)壓力反映心臟的前負(fù)荷水平。該指標(biāo)受血管張力、機(jī)械通氣和心肌收縮力等多種因素影響，不能迅速準(zhǔn)確判斷容量的變化，其在監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化中的作用越來(lái)越受到質(zhì)疑[8-9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者術(shù)中晶體輸液量和去甲腎上腺素使用量均多于觀察組，且術(shù)后胸腔積液也多于對(duì)照組(均P<0.05)，提示CVP指導(dǎo)的補(bǔ)液方案更易發(fā)生液體超負(fù)荷，與相關(guān)研究結(jié)果[10]相似。

TED主要通過(guò)監(jiān)測(cè)單位時(shí)間通過(guò)降主動(dòng)脈的血流量來(lái)評(píng)估心臟排血量，從而獲得多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)信息，如FTc、心臟指數(shù)、SV和二尖瓣口E峰流速等，其中FTc準(zhǔn)確性最高，能反映心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮能力，直接反映左心室收縮能力[11]。本研究中，CVP有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，隨著手術(shù)的進(jìn)行，兩組患者的CVP均出現(xiàn)低于正常范圍的情況，但T4時(shí)觀察組的CVP高于對(duì)照組(P<0.05)，其原因?yàn)閱畏瓮饨Y(jié)束后(T3)，對(duì)照組CVP顯著升高從而減慢或停止補(bǔ)液，而觀察組根據(jù)TED監(jiān)測(cè)值仍繼續(xù)補(bǔ)液，手術(shù)結(jié)束后觀察組CVP值高于對(duì)照組。單肺通氣引起TED監(jiān)測(cè)值與CVP呈相反的變化，可能是由于肺缺氧后引起血管收縮，使得肺血管阻力增強(qiáng)，使得右心前負(fù)荷增加，CVP為假性升高[12]，這進(jìn)一步說(shuō)明CVP受多種因素干擾，TED參數(shù)能更準(zhǔn)確且穩(wěn)定地反映機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)情況。此外，本研究結(jié)果顯示，兩組患者的心率及MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均無(wú)時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(均P>0.05)，但是兩組患者在調(diào)整體位(T1)和單肺通氣時(shí)(T2)的心率和MAP均較氣管插管前10 min(T0)下降，觀察組下降幅度較對(duì)照組減小，而且觀察組患者在術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的FTc、心臟指數(shù)、SV和PV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明TED指導(dǎo)的補(bǔ)液方案更能維持患者的循環(huán)穩(wěn)定、組織血容量充足，對(duì)循環(huán)影響更小。而本研究中兩組心率及MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因可能與樣本量較小有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3 d，兩組患者急性腎損傷、心臟并發(fā)癥、低血壓發(fā)作和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組肺部并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明TED指導(dǎo)的補(bǔ)液方案用于老年性胸科手術(shù)患者更為安全。

綜上所述，在老年患者胸科手術(shù)中采用TED指導(dǎo)的GDFT治療能避免患者液體超負(fù)荷，且較CVP更準(zhǔn)確且穩(wěn)定地反映血流動(dòng)力學(xué)變化，更利于維持循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)術(shù)后肺部并發(fā)癥少，安全性高。