徐曉婭 黃琳明 張桂琴 賴智勇 郭曉聰

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院1 神經(jīng)內科，2 檢驗科，自貢市 643000，電子郵箱：xxy110@hotmail.com)

遺忘型輕度認知損害(amnestic mild cognitive impairment，aMCI)是以記憶認知域受損為主要表現(xiàn)的輕度認知損害(mild cognitive impairment，MCI)，目前被認為與阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)有關[1]。因aMCI表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性診斷手段，常導致早期診斷困難而延誤病情。近年來生物標志物在AD的早期診斷中具有越來越重要的價值，尤其是在癥狀輕微的MCI階段。有研究表明，AD患者腦脊液及尿液中的阿爾茨海默相關性神經(jīng)絲蛋白(Alzheimer-associated neuronal thread protein，AD7c-NTP)含量增加[2]；MCI患者的尿AD7c-NTP含量明顯高于正?；颊撸褹D源性MCI患者尤其明顯[3]。故尿液中的AD7c-NTP或可成為早期診斷AD及aMCI的生物標志物。同時也有研究顯示，血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平增高是癡呆的獨立危險因素[4]。還有研究顯示Hcy可導致大鼠海馬神經(jīng)元的凋亡，其可能與神經(jīng)變性疾病的發(fā)病機制有關[5]。但目前尿AD7c -NTP和血漿Hcy聯(lián)合檢測在aMCI診斷中的價值的相關研究甚少。本研究探討尿AD7c-NTP、血漿Hcy水平及其兩者聯(lián)合檢測在aMCI診斷中的價值，為尋找可應用于aMCI診斷的生物標志物提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2020年3月在我院記憶門診及神經(jīng)內科住院部診治的48例aMCI患者作為研究對象(觀察組)。aMCI的診斷符合美國國立老年研究院及阿爾茨海默病協(xié)會工作組制定的相關標準[6]。納入標準：(1) 患者認知減退且經(jīng)知情者證實；(2)客觀檢查(神經(jīng)心理測評)提示有一個或多個認知域損害；(3) 臨床癡呆評價量表得分為0.5分；(4) 日常生活能力正常，日常生活能力(activities of daily living，ADL)量表評分為20分。排除標準：(1)其他能導致認知功能進行性減退的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(2)已知能導致癡呆的系統(tǒng)性疾病，如甲狀腺功能減退、神經(jīng)梅毒、HIV感染、維生素或葉酸缺乏等；(3)外源性物質(包括藥物)所致的癡呆；(4)譫妄狀態(tài)；(5)其他精神障礙，如抑郁、精神分裂癥；(6)腎功能不全者。同時選擇同期在社區(qū)及我院體檢中心體檢的48例正常人作為對照組。納入標準：(1)本人或陪護者確認無認知障礙癥狀及嚴重軀體疾病；(2)年齡≥ 60歲；(3)簡易智能狀態(tài)評定(Mini-Mental State Examination,MMSE) 量表評分為26～30分；(4)臨床癡呆評定量表評分為0分；(5)ADL 量表評分為20分。排除標準：(1)既往有可能導致認知功能下降的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及系統(tǒng)性疾病者；(2)酗酒者；(3)腎功能不全者。觀察組中男性20例、女性28例，年齡52～79(70.73±6.24)歲，受教育年限0～16.0年，中位受教育年限6年；對照組中男性21例、女性27例，年齡56～79(71.00±5.48)歲，受教育年限0～16年，中位受教育年限5.5年。兩組研究對象的性別、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)自貢市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準號：2016-倫理審查-07)，所有研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 尿AD7c-NTP水平的測定：各組研究對象均于清晨留取中段尿10 mL，置于2℃～8℃冰箱中保存，1周內采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測尿AD7c-NTP水平，試劑盒(生產(chǎn)批號：20190225、20190415等)購自深圳市安群生物工程有限公司，嚴格按照說明書操作。采用ZYMB-MY-002酶標儀(購自賽默飛公司)，在450 nm 波長處測定吸光度值。

1.2.2 血漿Hcy的測定：抽取研究對象清晨空腹靜脈血5 mL，立即以3 500 r/min離心5 min，分離血漿后采用循環(huán)酶法檢測Hcy濃度。試劑盒(生產(chǎn)批號：201909111等)購自威尚生物技術有限公司，嚴格按照說明書操作。采用日立公司008AS全自動生化分析儀，在340 nm波長處測定的吸光度變化率。

1.2.3 認知功能評定：(1) 采用MMSE量表于治療前對所有研究對象進行評定，內容包括定向、即刻記憶、計算/注意、短時回憶、語言、執(zhí)行、視空間等認知域?？偡譃?0分，評分越高代表認知功能越好。(2)采用蒙特利爾認知評估 (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) 量表(北京版)于治療前對所有研究對象進行總體認知功能的評估，內容包括視空間及執(zhí)行功能、命名、注意力和計算力、語言(重復和流暢性)、抽象思維、短延遲回憶、時間及地點定向力?？偡?0分，評分越高代表認知功能越好。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic 回歸方法構建尿液AD7c-NTP值聯(lián)合血漿Hcy值診斷aMCI的回歸模型；采用受試者工作特征(receiver operating charateristic，ROC)曲線分析尿AD7c-NTP水平、血漿Hcy值及兩者聯(lián)合診斷aMCI的效能，采用DeLong檢驗比較聯(lián)合模型與單一指標曲線下面積的差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組研究對象MMSE量表和MoCA量表評分的比較 觀察組的MMSE量表評分和MoCA量表評分均低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組研究對象MMSE量表及MoCA量表評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組研究對象尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平的比較 觀察組的尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平均高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組研究對象尿AD7c-NTP和血漿Hcy水平的比較[M(P25，P75)]

2.3 尿AD7c-NTP、血漿Hcy水平及兩者聯(lián)合診斷aMCI的效能 ROC曲線分析結果顯示，尿AD7c-NTP水平及血漿Hcy水平診斷aMCI的曲線下面積分別為0.819(95%CI：0.727 ～0.905；P<0.001)、 0.784(95%CI：0.693～0.875；P<0.001)。根據(jù)最大約登指數(shù)法取最佳閾值，尿AD7c-NTP取1.52 ng/mL為最佳閾值時，診斷 aMCI的敏感度為 75.0%，特異度為 87.5%；血漿Hcy取11.40 μmol/L為最佳閾值時，診斷aMCI的敏感度為 77.1%，特異度為 69.7%。聯(lián)合血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平，采用Logistic分析法構建回歸模型為：Y= 1/(1+e2.778 - 0.102 ×Hcy - 1.213 ×AD7c-NTP)，該模型診斷aMCI的曲線下面積為0.849 (95%CI：0.771～0.926，P< 0.001)，當Y>0.329時，其診斷aMCI的敏感度和特異度分別為91.7%和66.7%。血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平聯(lián)合構建的模型診斷aMCI的ROC曲線下面積均高于血漿Hcy水平、尿AD7c-NTP水平(P=0.045、0.048)。見圖1。

圖1 尿AD7c-NTP水平、血漿Hcy水平及聯(lián)合模型診斷aMCI的ROC曲線

3 討 論

MCI階段患者存在輕度認知功能受損但日常生活能力正常，是癡呆防治的重要階段。其中aMCI被認為是AD的早期階段，aMCI患者發(fā)展為AD的概率是正常人的10倍[7]，故aMCI是AD防治的重要階段。目前MCI的診斷主要依靠病史及神經(jīng)心理學量表，具有一定的主觀性，因此尋求客觀的生物標志物對提高MCI診斷的準確性具有重要意義。目前公認的AD生物標志物為腦脊液中的β-淀粉樣蛋白和Tau蛋白[8]，但因需要取腦脊液標本，具有創(chuàng)傷性，患者接受性較差，很大程度上限制了其臨床應用。

AD7c-NTP是一種相對分子量為41 000的跨膜磷蛋白，目前認為其主要在神經(jīng)元中表達，且在AD患者腦內選擇性表達增高[8]。多項研究表明，AD患者腦組織、腦脊液和尿液中的AD7c-NTP水平均增加，其對AD早期診斷具有較高的敏感性和特異性[2,9]。因尿液AD7c-NTP水平的檢測為無創(chuàng)檢查，故成為AD潛在的理想生物標志物。也有研究表明，MCI患者尿AD7c-NTP水平明顯高于正常人，AD源性MCI患者增高更明顯，說明尿AD7c-NTP水平可作為AD源性MCI的診斷標志物[3]。Ku等[10]研究發(fā)現(xiàn)，aMCI患者的尿AD7c-NTP表達水平明顯高于非遺忘型MCI患者，提示尿AD7c-NTP水平或可成為鑒別aMCI和非遺忘型MCI的潛在生物標志物。但目前AD7c-NTP在AD及MCI中的具體作用機制尚不明確，有學者認為其可能參與了Tau蛋白的累積過程，進而導致神經(jīng)元纖維纏結的產(chǎn)生，但與β-淀粉樣蛋白的沉積無關[11]。本研究結果顯示，aMCI患者的尿AD7c-NTP水平高于健康人群(P<0.05)；尿AD7c-NTP水平診斷aMCI的ROC曲線下面積為 0.819(95%CI： 0.727～0.905)，以1.52 ng/mL為最佳閾值，其診斷 aMCI的敏感度為 75.0%，特異度為87.5%。這提示尿AD7c-NTP水平或可作為生物標志物應用于aMCI的診斷中。

Hcy是一種參與體內多種能量代謝及甲基化反應的含硫氨基酸[12]。近年來有研究表明，高Hcy血癥是 AD的重要獨立危險因素之一，并且血漿 Hcy 水平與AD的嚴重程度呈正相關[13]。一項薈萃分析結果顯示，血液中的Hcy濃度越高，患AD的風險越高；血液中Hcy每增加5 μmol/L，患AD的相對風險增加15%[14]。此外，Hcy在MCI的發(fā)生中具有重要意義。Ma等[15]的研究結果顯示，老年MCI患者口服葉酸聯(lián)合維生素B12治療6個月，其認知功能明顯改善，且外周血炎性細胞因子水平降低，認為這可能與降低Hcy水平有關。近期歐洲的一項研究表明，蛋氨酸與Hcy的比值與癡呆的發(fā)生和腦結構的變化有關，蛋氨酸與Hcy比值較高可能在降低老年人的腦萎縮和癡呆風險方面起重要作用[16]。本研究結果顯示，aMCI組患者的血漿Hcy水平高于對照組(P<0.05)；血漿Hcy水平診斷aMCI的ROC曲線下面積為 0.784(95%CI： 0.693～0.875)，以血漿Hcy值11.40 μmmol/L為最佳閾值，其診斷aMCI的敏感度為77.1%，特異度為69.7%。這提示血漿Hcy水平或可作為診斷aMCI的生物標志物，其對aMCI的輔助診斷具有一定臨床價值，但特異性相對較差。

本研究結果還顯示，尿AD7c-NTP水平聯(lián)合血漿Hcy水平構建的聯(lián)合模型診斷aMCI的ROC曲線下面積為0.849 (95%CI：0.771～0.926，P<0.001)，當模型取值>0.329時，診斷aMCI的敏感度和特異度分別為91.7%和66.7%；且聯(lián)合模型診斷aMCI的ROC曲線下面積均高于血漿Hcy水平和尿AD7c-NTP水平(均P<0.05)。這提示，尿AD7c-NTP水平聯(lián)合血漿Hcy水平檢測有助于提高診斷aMCI的準確性，兩者聯(lián)合作為診斷aMCI的生物標志物具有更重要的價值。在目前aMCI的診斷具有較強主觀性的情況下，聯(lián)合檢測這兩種生物標志物可作為客觀指標用于aMCI的臨床輔助診斷。

綜上所述，aMCI患者的尿AD7c-NTP水平和血漿Hcy水平均增高，兩者均可作為輔助診斷aMCI的標志物，且兩者聯(lián)合的診斷準確性更高。本研究選擇的兩個標志物均較易被患者接受，利于臨床檢測的開展；但本研究樣本量偏小，且沒有進一步深入研究這兩個指標在aMCI發(fā)生和發(fā)展中的具體機制，故其結論尚需大樣本、多中心的研究以進一步明確。