丁 垚，王 哲，趙 渝，陳子徽，李 強，張 誠△

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院：1.胸心外科；2.血管外科，重慶 400016

急性主動脈夾層(AAD)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂，導致血液進入主動脈內(nèi)膜和中膜之間，并壓迫內(nèi)膜和中膜，從而產(chǎn)生假腔[1]。AAD可引起主動脈破裂、重要器官灌注不足、心肌缺血、主動脈逆行血流、心包填塞、呼吸功能障礙，其病死率極高[2-3]。AAD是一種常見的心血管危急重癥[4]。部分AAD患者術(shù)前合并低氧血癥需要機械通氣治療，但接受機械通氣治療可導致圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，預防和治療嚴重低氧血癥對降低圍術(shù)期AAD病死率具有重要意義[6]。本文旨在探討胸主動脈腔內(nèi)修復術(shù)(TEVAR)對AAD合并嚴重低氧血癥的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年8月至2020年8月重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸心外科和血管外科因AAD合并嚴重低氧血癥入院患者28例。納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)入院時經(jīng)主動脈CT血管造影(CTA)明確診斷為AAD Stanford B型患者；(3)入院3 h內(nèi)動脈血氣分析示氧合指數(shù)(OI)≤200 mm Hg；(4)發(fā)病至入院時間小于14 d。排除標準：(1)存在免疫系統(tǒng)、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織病、慢性腎衰竭、終末期肝病、結(jié)締組織疾病、感染性疾病及惡性腫瘤；(2)手術(shù)前3 h內(nèi)無動脈血氣分析檢查記錄及無吸入氧濃度記錄；(3)心功能不全或左室射血分數(shù)小于45%；(4)外傷導致的主動脈夾層；(5)發(fā)病前有明確導致低氧血癥的基礎疾病如慢性阻塞性肺疾病、嚴重肺部感染、心力衰竭、嚴重貧血等[7-8]。所有患者均簽署書面知情同意書。本研究為非隨機對照試驗，通過重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的倫理審查，倫理號：2017-179。

1.2分組情況 根據(jù)治療方案不同分為手術(shù)組22例和非手術(shù)組6例。手術(shù)組患者均待入院7 d后行TEVAR治療[9-12]；非手術(shù)組患者為入院7 d內(nèi)保守治療期間因呼吸衰竭死亡或入院后家屬放棄手術(shù)治療并簽署知情同意書的患者。

1.3治療方案

1.3.1保守治療 針對AAD患者，入院后立即予以嗎啡止痛，同時根據(jù)病情予以降血壓、控制心率對癥治療。針對低氧血癥，予以鼻導管/面罩吸氧，若呼吸困難癥狀無明顯改善，予以無創(chuàng)呼吸機通氣治療，若患者呼吸困難癥狀仍無改善，或出現(xiàn)意識障礙、氣道分泌物過多無法自行咳嗽排痰、呼吸肌疲勞等癥狀，予以有創(chuàng)機械通氣治療。氣道分泌物過多且咳嗽困難的患者，予以霧化吸入乙酰半胱氨酸(進口藥品注冊證號：H20150548，300 mg)、靜脈滴注氨溴索注射液(天津藥物研究院藥物有限公司，國藥準字：H20041473，30 mg)對癥治療。合并肺部感染患者，根據(jù)病原菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果予以抗菌藥物治療。全身炎性反應重，出現(xiàn)急性腎衰竭的患者，予以血液濾過治療。合并基礎疾病如痛風、糖尿病等，予以降尿酸、降血糖等治療，保守治療7～10 d后復查胸主動脈CTA。

1.3.2手術(shù)治療 經(jīng)保守治療7 d后，主動脈血管壁水腫減輕，TEVAR治療導致夾層逆撕、破裂或患者死亡的風險降低，行手術(shù)治療。患者全身麻醉，腹股溝切開或經(jīng)皮穿刺置入血管鞘后進入主動脈真腔。經(jīng)5F豬尾導管，用320 mg/mL碘造影劑行血管造影證實主動脈夾層或壁間血腫，根據(jù)血管造影測量錨定區(qū)直徑，覆膜支架直徑大于真腔直徑10%。使用靜脈藥物將血壓控制在大約90 mm Hg，以避免支架植入時擺動或移位，然后在預先確定的錨定區(qū)釋放覆膜支架(美敦力、微創(chuàng)心脈科技)。支架釋放后造影查看支架貼壁情況和內(nèi)瘺情況，確保支架形態(tài)和位置滿意，復查主動脈造影顯示遠端真腔顯影良好、內(nèi)臟動脈顯影良好。術(shù)后予以機械通氣、降血壓、調(diào)脂等對癥治療，待患者意識、肌力、循環(huán)穩(wěn)定后拔除氣管插管，拔管后6 h復查動脈血氣分析。術(shù)后1周復查主動脈CTA，明確有無夾層逆撕、支架移位、內(nèi)漏、斷裂、內(nèi)臟缺血及肺部炎癥等情況。

1.4數(shù)據(jù)收集 (1)收集患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙指數(shù)、基礎疾病病史資料。(2)收集患者氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、OI、入院血壓、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、血清尿素氮(BUN)、肌鈣蛋白(cTnT)、腦鈉尿肽(BNP)等相關(guān)數(shù)據(jù)。其中入院動脈血氣收集點為入院1 h內(nèi)第1次血氣分析結(jié)果，手術(shù)組術(shù)前動脈血氣收集點為進入手術(shù)室前3 h內(nèi)血氣分析結(jié)果，術(shù)后動脈血氣收集點為術(shù)后拔除氣管插管后第1個24 h內(nèi)第1次血氣分析結(jié)果，并根據(jù)氧分壓及吸入氧濃度計算OI。入院血壓為患者入院1 h內(nèi)未使用降壓藥物前測得的右上肢血壓。其余指標均為入院后24 h內(nèi)檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較 AAD合并嚴重低氧血癥患者28例，其中男性25例(89.3%)、女性3例(10.7%)，平均年齡(53.25±13.74)歲，入院后均明確診斷為主動脈夾層Stanford B型。患者均接受了數(shù)字減影血管造影(DSA)引導下腔內(nèi)介入治療，術(shù)中使用主動脈覆膜支架。非手術(shù)組患者中夾層累及腸系膜上動脈2例，手術(shù)組中夾層累及腸系膜上動脈0例,兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.040)。手術(shù)組與非手術(shù)組基線資料單因素分析見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組基線資料單因素分析結(jié)果

續(xù)表1 手術(shù)組與非手術(shù)組基線資料單因素分析結(jié)果

2.2兩組患者預后情況 手術(shù)組和非手術(shù)組均有1例因呼吸衰竭行氣管插管機械通氣治療，分別占手術(shù)組和非手術(shù)患者的4.5%、16.7%。手術(shù)組死亡1例(4.5%)，死亡原因為術(shù)后AAD逆撕破裂，術(shù)后ICU平均停留時間(2.6±0.1)d，術(shù)后平均住院時間(8.6±2.1)d；1例術(shù)后第2天出現(xiàn)一過性意識障礙(4.5%)，經(jīng)搶救后意識恢復后順利出院；1例術(shù)后出現(xiàn)凝血功能障礙(4.5%)，經(jīng)對癥治療后出院。非手術(shù)組死亡6例(100.0%)，死亡原因均為呼吸衰竭。

2.3手術(shù)組患者氧合恢復情況 手術(shù)組患者術(shù)前3 h經(jīng)保守治療后的OI較入院時無明顯改善(P=0.104)；經(jīng)手術(shù)治療后OI較術(shù)前3 h明顯改善(P<0.001)。見表2。

表2 手術(shù)組患者入院、術(shù)前3 h、術(shù)后OI、PaO2、PaCO2單因素分析[M(P25,P75),mm Hg]

3 討 論

AAD患者由于其病理生理特點的原因低氧血癥的發(fā)生率很高[13]。既往研究指出將術(shù)前低氧血癥定義為OI≤200 mm Hg[8]。ADD合并低氧血癥的發(fā)生概率為47%～50%[7,14]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷巨大，急性呼吸窘迫綜合征等術(shù)后嚴重并發(fā)癥率高和較高的圍術(shù)期病死率[15]。TEVAR已經(jīng)成為治療AAD Stanford B型的首選治療方案[16]。因AAD患者在發(fā)病0～5 d中，OI與發(fā)病時間呈負相關(guān)[7]，本研究均待患者發(fā)生AAD Stanford B型7 d后，OI穩(wěn)定后行手術(shù)治療。INAMI等[17]提出缺氧和炎癥介質(zhì)上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子的表達，導致血管炎癥、基質(zhì)降解和新生血管生成，主動脈壁變?nèi)酰瑥亩绊慉AD假腔內(nèi)閉合，未閉合的假腔是AAD預后的獨立危險因素[18]。AAD發(fā)病后，低氧血癥患者C反應蛋白和降鈣素原明顯升高，炎性反應劇烈，血管中層暴露在血液中，促使炎癥細胞釋放細胞因子，誘發(fā)應激反應，破壞機體抗炎性反應與系統(tǒng)性炎性反應平衡，同時激活體液免疫、細胞因子，促使大量細胞因子入血進入肺組織，大量炎癥細胞聚集在肺組織內(nèi)，引起炎癥因子“瀑布樣”釋放，血管壁通透性增加，損傷肺組織內(nèi)皮細胞，誘發(fā)急性肺損傷，最終導致低氧血癥和急性肺損傷[19-21]。73%AAD患者存在高血壓的既往史，較低的收縮壓會增加低氧血癥的發(fā)生風險，這與低血壓引起的肺循環(huán)改變和組織灌注不足相關(guān)[7]。

及時行TVEAR治療AAD可有效隔絕AAD，避免主動脈中層暴露于血液中，防止炎癥因子的繼續(xù)釋放導致血管通透性降低，支架覆蓋夾層破口降低了AAD破裂的風險，因此，適度升高患者血壓可以改善肺灌注，避免低氧血癥及肺損傷的發(fā)生。本研究初步證實了TVEAR對ADD合并嚴重低氧血癥患者的OI有明顯的改善。

本研究存在一定的局限性：納入樣本太少，未能統(tǒng)計分析導致非手術(shù)組患者死亡的危險因素及預測因子。未納入ADD未合并嚴重低氧血癥患者作為對照組，無法分析導致AAD合并低氧血癥的相關(guān)危險因素。本研究為回顧性研究分析，無法采集白介素、機體免疫功能檢查等特異性數(shù)據(jù)。AAD并發(fā)嚴重低氧血癥是AAD常見的并發(fā)癥之一，對患者的預后可能產(chǎn)生嚴重不良影響，TVEAR治療能改善AAD并發(fā)嚴重低氧血癥患者的OI，值得臨床推廣與應用。