馮欣偉，沈衛(wèi)萍，王 艷，任雪敬，王 蓓

上海長(zhǎng)征醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200003

急性膽管炎是普外科常見的急腹癥，由于其病情兇險(xiǎn)，不少急性膽管炎患者錯(cuò)失早期微創(chuàng)治療的機(jī)會(huì)，一旦發(fā)生急性化膿性梗阻性膽管炎，易出現(xiàn)中毒性休克，甚至多臟器衰竭，其病死率高達(dá)50%[1]，其中腎臟是最先受到損傷的器官，故早期預(yù)測(cè)急性膽管炎合并急性腎損傷具有重要的臨床指導(dǎo)價(jià)值。糖類抗原(CA)199由膽管上皮細(xì)胞產(chǎn)生，膽道系統(tǒng)的病變均能引起CA199水平升高，血清CA199水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度具有顯著相關(guān)性，其是否對(duì)膽管炎引起的腎損傷具有預(yù)測(cè)價(jià)值仍不清楚[2]。乳脂球表皮生長(zhǎng)因子8(MFG-E8)在膿毒血癥患者血清中水平呈明顯升高，其與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[3]；尿調(diào)節(jié)素(UMOD)是一種表達(dá)在尿液中的抗炎蛋白，在感染性疾病和腎臟損傷性疾病中，血清水平呈高表達(dá)[4-5]，其是否具有預(yù)測(cè)急性膽管炎患者合并急性腎損傷的作用仍不清楚。本研究采用聯(lián)合檢測(cè)血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，觀察其對(duì)急性膽管炎合并腎損傷的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年1月在本院就診且診斷為膽總管結(jié)石引起的急性膽管炎患者106例作為急性膽管炎組，其中男49例、女57例，年齡35～79歲，平均(43.65±15.65)歲。急性膽管炎組中合并高血壓23例、合并糖尿病30例、合并高脂血癥10例。選擇同期在本院就診的單純膽總管結(jié)石患者75例作為膽總管結(jié)石組，其中男32例、女43例，年齡32～79歲，平均(43.19±12.73)歲，膽總管結(jié)石組中合并高血壓17例、合并糖尿病20例、合并高脂血癥7例。所有患者均行B超、磁共振成像和CT檢測(cè)符合膽總管結(jié)石的診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的黃疸如腫瘤等；(2)合并有肝內(nèi)外膽管結(jié)石、肝硬化和肝臟占位性病變；(3)急性炎癥如急性胰腺炎、膽囊炎和活動(dòng)性肝炎；(4)合并心臟或者肺功能不全；(5)臨床資料不完整；(6)精神性疾病和精神障礙；(7)孕婦和哺乳期婦女。選擇同期在本院行體檢的健康者45例作為健康對(duì)照組，其中男20例、女25例，年齡31～79歲，平均(43.08±12.76)歲。3組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2方法

1.2.1急性膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和影像學(xué)檢查即可診斷，臨床表現(xiàn)如下：(1)發(fā)熱和(或)畏寒、寒戰(zhàn)；(2)黃疸；(3)右上腹部或者上腹部疼痛；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高；(5)影像學(xué)檢查如B超、CT或磁共振成像顯示膽總管結(jié)石。

1.2.2急性膽管炎分組 根據(jù)急性膽管炎的嚴(yán)重程度[6]將患者分為Ⅰ級(jí)(29例)、Ⅱ級(jí)(58例)和Ⅲ級(jí)(19例)。各級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。Ⅰ級(jí)：體溫≥39 ℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4～10)×109/L，血清總膽紅素<85.5 mmol/L。Ⅱ級(jí)：(1)白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L或>10×109/L；(2)年齡≥75歲；(3)總膽紅素≥85.5 mmol/L；(4)體溫≥39 ℃。符合兩項(xiàng)及以上即可診斷。Ⅲ級(jí)：(1)需要使用超過5 μg/kg的多巴胺或者使用腎上腺素維持血壓穩(wěn)定；(2)出現(xiàn)意識(shí)障礙；(3)氧合指數(shù)<300 mm Hg；(4)凝血酶原時(shí)間國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比>1.5；(5)肌酐>2 mL/s，少尿；(6)血小板計(jì)數(shù)<100×109/L。符合上述任何1條及以上，即可診斷。根據(jù)患者入院時(shí)腎功能的肌酐水平，計(jì)算出內(nèi)生肌酐清除率，急性膽管炎組患者腎功能的內(nèi)生肌酐清除率<80 mL/(min·1.73 m2)時(shí)即為急性膽管炎合并腎損傷組(51例)，其余為對(duì)照組(55例)。

1.2.3血液標(biāo)本的留取 各組研究對(duì)象入院和體檢時(shí)在清晨抽取空腹肘部靜脈血約5 mL，將標(biāo)本靜置大約30 min予以離心，離心速度3 000 r/min，離心半徑為15 cm，離心15 min，留取上清液。

1.2.4血清UMOD、MFG-E8和CA199水平檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，按照購(gòu)買的試劑盒說明書操作，采用UMOD、MFG-E8和CA199抗體制成固相抗體，將抗體包被微孔板，并將加入含有UMOD、MFG-E8和CA199的待測(cè)標(biāo)本，形成抗原抗體復(fù)合物及酶結(jié)合物，在充分溫育后進(jìn)行洗滌，并加入顯色劑，并終止反應(yīng)，在450 nm處測(cè)定吸光度，并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出血清UMOD、MFG-E8和CA199水平。所有試劑盒購(gòu)自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.5觀察指標(biāo) 觀察各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化和急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度的關(guān)系、急性膽管炎合并腎損傷組與對(duì)照組3個(gè)指標(biāo)水平比較，以及其對(duì)急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化 急性膽管炎組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組，而膽總管結(jié)石組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；急性膽管炎組血清CA199水平明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組，而膽總管結(jié)石組血清CA199水平明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平變化

2.2急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度的關(guān)系 從表2可知血清UMOD和MFG-E8水平隨著急性膽管炎嚴(yán)重程度的升高而降低(P<0.05)，而血清CA199水平隨著急性膽管炎嚴(yán)重程度的升高而升高(P<0.05)。

表2 急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎嚴(yán)重程度的關(guān)系

2.3急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199之間的相關(guān)性 急性膽管炎患者血清UMOD(r=-0.623 8，P<0.05)、MFG-E8(r=-0.815 0，P<0.05)與CA199呈負(fù)相關(guān)，而血清UMOD與MFG-E8呈正相關(guān)(r=0.768 0，P<0.05)。

2.4兩組UMOD、MFG-E8和CA199水平比較 從表3可知急性膽管炎合并腎損傷組血清UMOD和MFG-E8水平明顯低于對(duì)照組，而急性膽管炎合并腎損傷組CA199水平明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組血清UMOD、MFG-E8和CA199水平比較

2.5血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對(duì)急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平在預(yù)測(cè)急性膽管炎合并腎損傷方面具有較高的靈敏度和特異度，將3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行二元Logistics回歸得方程Y=-0.10×XUMOD-0.07×XMFG-E8+0.13×XCA199-0.96，UMOD+MFG-E8+CA199聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度為88.2%，特異度為96.4%，AUC為0.970，明顯優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)UMOD(Z=3.935，P<0.05)、MFG-E8(Z=4.067，P<0.05)和CA199(Z=3.395，P<0.05)。見圖1、表4。

圖1 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對(duì)急性膽管炎合并腎損傷的ROC曲線

表4 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平對(duì)急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能

3 討 論

急性膽管炎若沒有得恰當(dāng)?shù)闹委煟装l(fā)展為急性化膿性梗阻性膽管炎，甚至出現(xiàn)多器官衰竭，急性膽管炎引起腎損傷的原因可能與下列因素有關(guān)：(1)感染引起的內(nèi)毒素和細(xì)胞因子可以直接或者間接引起腎小管損傷；(2)高膽紅素血癥可以引起腎損傷；(3)腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)激素等應(yīng)激激素引起血管收縮，導(dǎo)致腎缺血、腎臟損傷[7-8]。因此，早期診斷并予以治療減輕急性膽管炎并發(fā)腎損傷的關(guān)鍵。目前診斷腎損傷常用指標(biāo)仍然是尿素氮和血肌酐，但這些指標(biāo)比較滯后，不能早期反映腎臟的損傷程度，因此尋找急性膽管炎合并腎損傷的診斷指標(biāo)成為研究的熱點(diǎn)之一。

本研究顯示，急性膽管炎患者血清UMOD水平明顯低于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組，并且發(fā)現(xiàn)隨著急性膽管炎的嚴(yán)重程度升高而降低，說明UMOD在急性膽管炎病情的演變中具有重要保護(hù)作用，血清UMOD水平越低急性膽管炎的病情越嚴(yán)重。UMOD是一種由腎小管髓袢和遠(yuǎn)曲小管分泌的一種蛋白質(zhì)，由640個(gè)氨基酸組成[9]。長(zhǎng)期以來UMOD水平被認(rèn)為與腎結(jié)石有關(guān)[10]，現(xiàn)有不斷的證據(jù)表明UMOD可用于腎臟功能評(píng)估，而且用于早期慢性腎功能不全預(yù)測(cè)，其診斷效能明顯優(yōu)于常用指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，急性膽管炎合并腎損傷組血清UMOD水平明顯低于對(duì)照組。另外有研究指出，高血壓患者血清UMOD水平隨著腎功能嚴(yán)重程度的升高而降低，并且與血清尿素氮、肌酐和胱抑素C呈負(fù)相關(guān)，說明血清UMOD是腎損傷的相關(guān)指標(biāo)[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血清UMOD≤50.10 mg/mL時(shí)，其靈敏度為62.7%，特異度為90.9%，AUC為0.836，說明其對(duì)急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能。

本研究顯示，急性膽管炎組血清MFG-E8水平明顯低于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組，并且隨著急性膽管炎嚴(yán)重程度的升高而降低，說明MFG-E8是急性膽管炎的保護(hù)因子，與急性膽管炎嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。MFG-E8是最初在小鼠乳腺上皮發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，是感染性乳黏液性蛋白的重要防御成分，在組織平衡和炎癥防御上具有重要作用[12]。本研究顯示，急性膽管炎患者腎功能異常組血清MFG-E8水平明顯低于腎功能正常組，說明血清MFG-E8水平與腎損傷具有一定的聯(lián)系。有研究證實(shí)MFG-E8與膠原蛋白結(jié)合和內(nèi)化后形成復(fù)合物，該復(fù)合物能夠被巨噬細(xì)胞吞噬，將膠原蛋白從細(xì)胞外基質(zhì)中取出，使膠原蛋白水平在細(xì)胞外基質(zhì)中明顯降低，從而對(duì)腎小球?yàn)V過具有明顯的穩(wěn)定作用，減輕腎臟的纖維化[13]。有研究發(fā)現(xiàn)膿毒血癥合并腎損傷患者血清MFG-E8水平明顯低于未合并腎損傷患者，其水平隨著腎損傷嚴(yán)重程度升高而降低，認(rèn)為MFG-E8是腎損傷中的保護(hù)因子，是評(píng)價(jià)膿毒血癥合并腎損傷嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)[14-15]。本研究還顯示，當(dāng)急性膽管炎合并腎損傷患者血清MFG-E8≤79.17 pg/mL時(shí)，其靈敏度為60.8%，特異度為89.1%，AUC為0.811，說明血清MFG-E8對(duì)急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷價(jià)值。

本研究顯示，急性膽管炎組血清CA199水平明顯高于膽總管結(jié)石組和健康對(duì)照組，并且隨著急性膽管炎嚴(yán)重程度的升高而升高，說明CA199是急性膽管炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。急性膽管炎引起CA199水平升高的原因可能是其炎癥刺激膽管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌CA199和其他炎癥介質(zhì)大量釋放，引起CA199和其他細(xì)胞因子在膽管內(nèi)大量聚集，加上膽總管不通暢，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增加，促使CA199和其他炎癥介質(zhì)逆流入血，引起血清CA199和其他炎癥因子水平明顯升高；同時(shí)急性膽管炎膽管壁明顯增厚，膽管內(nèi)壓力持續(xù)增高，外周血管黏膜屏障出現(xiàn)明顯破壞，同樣引起CA199出現(xiàn)明顯的逆流[16-17]。本研究顯示，血清CA199>97.12 kU/L時(shí)，其對(duì)急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能，與文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)果類似。本研究結(jié)果還顯示,UMOD、MFG-E8和CA199聯(lián)合檢測(cè)能夠提高急性膽管炎合并腎損傷的診斷效能，說明3個(gè)指標(biāo)對(duì)急性膽管炎合并腎損傷具有一定的互補(bǔ)性。另外本研究發(fā)現(xiàn)急性膽管炎患者血清UMOD、MFG-E8與CA199呈負(fù)相關(guān)，而血清UMOD與MFG-E8呈正相關(guān)，其具體內(nèi)在機(jī)制暫不清楚，仍需要進(jìn)一步研究。

總之，血清UMOD、MFG-E8和CA199水平與急性膽管炎的嚴(yán)重程度相關(guān)，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性膽管炎合并腎損傷具有較高的診斷效能。