陳海博，王棟，葉會麗，尹蝶，孫一鳴，蓋梅香，柴世兵，史穎

（陸軍第九四八醫(yī)院醫(yī)療保障中心，新疆 烏蘇）

0 引言

隨著抗菌藥物應用的增多，門診處方中不合理使用抗菌藥物的情況逐漸增加，這不僅導致了醫(yī)療資源的浪費，同時也對患者臨床療效存在不利影響。不合理使用抗菌藥物亦會引起細菌耐藥性及二重感染的產(chǎn)生[1]。處方質量是醫(yī)療質量的重要組成部分，不合理處方可能導致醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故，甚至危脅患者的生命安全[2]。因此本文對門診抗菌藥物應用合理性、處方合理性進行了研究與分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究以我院門診部2019年度抗菌藥物處方1352張作為調查對象。

1.2 點評標準

以《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》[4]《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》[5]《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知（2010年版）》[6]等為點評標準，參考藥品說明書、國內外文獻及醫(yī)藥類相關書籍，審核處方用藥的合理性，對不合理處方的類型及特點進行統(tǒng)計匯總，并對其中常見的不合理用藥處方進行詳細點評分析。

2 結果與分析

2.1 抗菌藥物不合理應用情況

在統(tǒng)計的處方中，不合理處方共67張，處方合理率為95.04%（1285/1352）。不合理處方可以分為以下幾類其比例是：不規(guī)范處方比例4.48%（3/67），不適宜處方比例92.54%（62/67），超常處方比例2.99%（2/67）。

2.2 抗菌藥物使用品種

1352張?zhí)幏街锌咕幬锸褂闷贩N有：青霉素類、頭孢菌素類（注射用與口服）、喹諾酮類（注射用與口服）。使用數(shù)量排序前10位抗菌藥物情況，詳見表1。

表1 抗菌藥物使用前10名的藥品（n, %）

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況

調查結果顯示，抗菌藥物聯(lián)用處方有54張，僅占抗菌藥物總處方的3.99%，其中二聯(lián)用藥處方52張，占抗菌藥物聯(lián)用的96.30%，三聯(lián)用藥處方2張，占抗菌藥物聯(lián)用的3.70%，常用抗菌藥物的聯(lián)用情況詳見表2、表3。

表2 常用抗菌藥物分類

表3 常用抗菌藥物聯(lián)用情況

3 不合理處方存在問題及分析

（1）處方診斷不明確：在門診藥房上班的日常工作中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些處方診斷不明確，仍然使用了抗菌藥物。（2）用藥療程不合理：抗菌藥物使用過程中，用藥時間過短，易造成感染復發(fā)；用藥時間過長，易引起毒副作用。（3）抗菌藥物給藥頻次不合理：抗生素使用劑量充足，敏感菌與個別耐藥變異菌都可以殺滅，感染得以控制。但是，如果抗生素使用劑量不足，體內藥物濃素達不到殺死細菌所需要的水平，細菌無法被清除，感染得不到控制。更為嚴重的是，抗生素使用劑量不足后，很容易誘導細菌耐藥性，使耐藥性變異菌在人體內聚集，給以后的感染治療帶來困難。（4）超常處方：超常處方是在不適宜處方基礎上更嚴重的判定，涉及無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者開具兩種以上藥理作用相同藥物[7]。醫(yī)療機構應當對出現(xiàn)超常處方3次且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。

4 討論

如何更好控制醫(yī)院抗菌藥物使用情況，從而提高藥師的價值，我有以下思考。

4.1 改變思維模式

在以藥品為中心的思路影響下，藥師在審核處方時往往通過“藥品名稱-藥理作用-適應證-用法用量”的既定思路對用藥的適宜性做出評價，在實際工作中對處方審核的標準簡單化、機械化地理解，難以“以患者為中心”對治療方案做出合理性分析，從而走入一些判斷的誤區(qū)。在日常的工作中把傳統(tǒng)的審方、調配工作轉變?yōu)樗帉W服務工作，迅速將思維由傳統(tǒng)的“以藥品為中心”轉變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹保w現(xiàn)藥師的價值。

4.2 加強宣傳力度

將抗菌藥物不合理應用的危害性制作成小冊子的形式，放置在門診部的顯眼之處，免費提供給就診人員閱讀以及領取，詳細列出比較高發(fā)的以及不需要抗菌藥物治療的疾病，并將其中比較重要的內容提取出，印刷成紙質的形式粘貼在宣傳欄中，同時在大廳的顯示屏上滾動播放關于抗菌藥物使用的危害性知識以及無需抗菌藥物治療的常見疾病。

4.3 定期公布抗菌藥物使用情況

按月統(tǒng)計門診部抗菌藥物的使用狀況，將用量最大的前十種抗菌藥物列出并及時公布，監(jiān)測并分析每種藥物的使用量、藥品費用以及其他信息，此外，還需要將每名醫(yī)生的人均處方金額量進行排名公布，定期上傳院內的管理系統(tǒng)，提醒各位醫(yī)生查看，了解自身在開具處方時存在的問題[8]。

4.4 不斷更新知識，加強學習

藥師應主動接受繼續(xù)教育，不斷完善和更新專業(yè)知識。我們不能僅滿足現(xiàn)狀，醫(yī)學和藥學信息發(fā)展迅速，基層醫(yī)院在接受新技術、新知識方面有一定的滯后性。應該加強學習，提高自己的專業(yè)水平，提升自己的專業(yè)素養(yǎng)，提高每個藥師審核處方的能力，從而更好地為患者服務。

4.5 強調四查十對，獎懲分明

在處方調劑過程中，按照四查十對的要求，藥師嚴格逐項檢查處方前記、正文和后記，尤其關注用藥的適宜性。在醫(yī)院管理中，考核藥師時，應該把藥師對不合格處方的審核能力作為一項重要的考核指標。應該制定相關的獎懲措施，從制度上給予保障。

4.6 提升藥學服務能力

藥學服務要求藥學人員利用自己的專業(yè)知識和技術來盡量保證對病人的藥物治療能獲得滿意的結果，并且盡量降低總的醫(yī)療費用。藥學服務對許多藥學人員來說一項新的課題，需要進行全面的人員培訓和科學探討，并在硬件上給予一定的配套建設。

伴隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展進程，藥師主要工作已經(jīng)不僅僅被局限在單純的調配藥品方面上，處方審核的價值逐漸凸顯出來，藥師在做好常規(guī)工作的基礎上也應給予處方審核工作一定重視。加強與臨床醫(yī)師信息的交流，建設協(xié)同互動的工作關系，在第一時間反饋藥品信息。此外，藥師在對處方審核過程中，發(fā)現(xiàn)存在問題的處方就要及時和臨床醫(yī)生溝通，同時剖析處方中相關問題出現(xiàn)的誘因，以免相同或相似問題再次發(fā)生。