于艷嬌，李集慧

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九七〇醫(yī)院 麻醉科，山東 威海）

0 引言

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，符合ERAS理念，隨著現(xiàn)代科學(xué)水平和醫(yī)療水平的逐漸提升，微創(chuàng)手術(shù)廣受醫(yī)生和患者的認(rèn)可，目前各醫(yī)院開展越來(lái)越多，但腹腔鏡手術(shù)的麻醉面臨氣腹會(huì)將膈肌向上抬，壓迫心臟和肺臟，心肺的順應(yīng)性降低，影響肺通氣和心輸出量以及體位變化等問題，使內(nèi)環(huán)境改變，易誘發(fā)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)大幅度變化[1]。右美托咪定（Dexmedetomidine）半衰期較短，是一種強(qiáng)效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能抑制去甲腎上腺素釋放，降低外周血管阻力,減慢心率，降低血壓[2]，具有良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感以及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用[3]。本研究以60例普外科腹腔鏡胃手術(shù)患者作為觀察對(duì)象，重點(diǎn)了解右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和蘇醒質(zhì)量的影響，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2019年11月至2020年11月普外科腹腔鏡胃手術(shù)患者60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：征得當(dāng)事人理解并簽署知情同意書；ASAⅠ~Ⅱ級(jí)，無(wú)手術(shù)麻醉禁忌；具備一定的理解能力，可正常配合；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、冠心病、高血壓、哮喘等呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病以及肝、腎功能異常者。手術(shù)類型包括胃穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃癌根治術(shù)。按照隨機(jī)對(duì)照原則要求，結(jié)合數(shù)字隨機(jī)表法，將觀察對(duì)象劃分成對(duì)照組和觀察組，每組30例。本研究與《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》要求相符。

1.2 方法

所有患者入室前均禁食水12 h，進(jìn)行胃腸準(zhǔn)備。術(shù)前0.5 h肌注東莨菪堿0.3 mg，入室后開放上肢靜脈補(bǔ)液通道，輸入乳酸林格液8 mL/kg/h，并給予橈動(dòng)脈穿刺置管測(cè)直接動(dòng)脈壓。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖、直接動(dòng)脈壓（SBP/DBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（PetCO2）、體溫（T）等。依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，置入喉罩后行控制通氣，設(shè)定潮氣量8~10 mL/kg，呼吸頻率12~15次/min，吸呼比為1:1.5，術(shù)中對(duì)呼吸參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)，保持PetCO2為35~45 mmHg。術(shù)中以持續(xù)泵注瑞芬太尼0.1~0.2 μg/kg/min、吸入1%~4%七氟烷和間斷靜注維庫(kù)溴銨0.03 mg/kg維持麻醉。術(shù)中通過調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速度和七氟烷濃度維持BP和HR平穩(wěn)，使其波動(dòng)范圍不超過基礎(chǔ)水平的30%。手術(shù)結(jié)束前30 min停止追加肌松藥，停止吸入七氟烷并持續(xù)以1 L/min新鮮氧氣流量至手術(shù)結(jié)束；術(shù)畢停止瑞芬太尼輸注。

觀察組術(shù)前10 min泵注負(fù)荷量右美托咪定0.5 μg/kg，然后持續(xù)泵入維持量0.2 μg/kg/min，手術(shù)結(jié)束前40 min停止輸注右美托咪定；對(duì)照組給予等容量的0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者入室時(shí)（T0）、拔管即刻（T1）和拔管后10 min（T2）的血壓（收縮壓與舒張壓）、心率等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，拔管前記錄呼之睜眼時(shí)間（麻醉停藥至呼之睜眼的時(shí)間）、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（麻醉停藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、拔除喉罩時(shí)間（麻醉停藥至拔除喉罩的時(shí)間）等蘇醒質(zhì)量指標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組男性17例，女性13例，年齡27~66歲，平均（53.5±10.9）歲；對(duì)照組男性18例，女性12例，年齡29~65歲，平均（52.7±9.8）歲。各組患者一般資料經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 觀察組與對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：▲與對(duì)照組比較，P<0.05，▲▲與對(duì)照組比較，P<0.01；*與T0比較，P<0.05。

指標(biāo) 組別 T0 T1 T2收縮壓（mmHg） 觀察組 132.6±11.4133.7±14.5▲▲129.6±12.4▲▲對(duì)照組 133.3±11.6 148.5±14.9* 140.5±15.3*舒張壓（mmHg） 觀察組 80.8±16.6 81.5±11.3▲ 79.7±13.3▲▲對(duì)照組 81.5±16.7 86.5±11.4* 89.3±16.2*心率（次/min） 觀察組 85.3±16.6 87.1±15.2▲ 88.5±16.2▲對(duì)照組 86.2±16.5 92.0±15.5* 93.7±16.4*

2.2 觀察組與對(duì)照組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)的比較

觀察組與對(duì)照組比較，P>0.05，見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)比較（±s, min）

表2 觀察組與對(duì)照組蘇醒質(zhì)量指標(biāo)比較（±s, min）

組別 例數(shù) 呼之睜眼時(shí)間 恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 喉罩拔除時(shí)間觀察組 30 22.9±4.0 16.5±4.5 27.8±5.9對(duì)照組 30 22.6±3.4 15.7±3.8 28.2±5.1

3 討論

腹腔鏡手術(shù)因其微創(chuàng)、視野清、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前在各綜合性醫(yī)院中已基本取代開腹手術(shù)，成為胃手術(shù)的一種常規(guī)手術(shù)方式[4]。但腹腔鏡手術(shù)需要二氧化碳?xì)飧?，且常需采用特殊體位以方便術(shù)中暴露，對(duì)病人的呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)均造成不同程度的干擾，易導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，影響病人的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和術(shù)后的蘇醒質(zhì)量[5]。

右美托咪定作為一種強(qiáng)效、高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠有效抑制兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等應(yīng)激介質(zhì)的釋放，降低交感神經(jīng)的興奮性，減少因嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[6]；同時(shí)由于其具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗嘔吐、抗焦慮作用，且半衰期短，易于喚醒，無(wú)呼吸抑制，無(wú)明顯不良反應(yīng)，通常被臨床用于輔助麻醉，小劑量用藥即可獲得滿意的麻醉效果[7-8]；與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可顯著增加鎮(zhèn)痛效果，減少藥物使用劑量，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組病人拔管時(shí)及拔管后10 min的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉前無(wú)明顯變化，但對(duì)照組病人拔管時(shí)的SBP、DBP和HR均比麻醉前明顯升高；但觀察組拔管時(shí)及拔管后的SBP、DBP和HR均低于對(duì)照組，與其他研究的結(jié)果基本一致，說(shuō)明右美托咪定可提高喉罩全麻患者手術(shù)過程中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。觀察組呼之睜眼時(shí)間、恢復(fù)自主呼吸時(shí)間及喉罩拔除時(shí)間等蘇醒質(zhì)量指標(biāo)與對(duì)照組無(wú)差異，說(shuō)明右美托咪定對(duì)患者的蘇醒質(zhì)量無(wú)明顯影響，可確?；颊呗樽戆踩?。