米日古麗·加帕爾，杜健華，王婷

（新疆醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院附屬第二醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

腦性癱瘓（CP）是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致[1-2]。選擇性脊神經(jīng)后根部分切斷術(shù)（SPR）是治療痙攣性腦癱患兒的主要方法之一，其是通過(guò)緩解或消除痙攣，有助于患兒運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，減少家屬及社會(huì)負(fù)擔(dān)，為患兒今后回歸社會(huì)創(chuàng)造有利條件。但是SPR手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后引起劇烈疼痛，并有關(guān)研究報(bào)道，腦癱患兒術(shù)后疼痛敏感性升高[3]，故手術(shù)治療中解決患兒術(shù)后疼痛問(wèn)題至關(guān)重要。實(shí)施術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不僅減輕患兒的疼痛及心理創(chuàng)傷，而且會(huì)提高術(shù)后使其配合行康復(fù)訓(xùn)練的依從性，增加家屬以及主管醫(yī)生的滿意度，減少住院天數(shù)，以達(dá)到快速康復(fù)的目的。本研究將多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用于腦癱患兒SPR手術(shù)中，探討其對(duì)SPR術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果,為解決腦癱患兒術(shù)后疼痛問(wèn)題提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018~2019年收入我院并接受全身麻醉下行SPR手術(shù)的腦癱患兒60例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，靜脈自控鎮(zhèn)痛組（PCIA）（A組，n=30）；PCIA聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉組（B組，n=30）。其中男性26例，女性34例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)ASA分級(jí)1~2級(jí)；②無(wú)嚴(yán)重系統(tǒng)病變，如先天性心臟病，肝腎功能異常，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，近期無(wú)上呼吸道感染，支氣管哮喘發(fā)作病史；③年齡2~8歲，男女不限；④術(shù)前1周內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)痛類藥物。

1.2 麻醉過(guò)程

兩組患兒均要求術(shù)前禁飲4 h，禁食6 h，無(wú)需使用術(shù)前用藥?；純喝胧液蠹闯Ｒ?guī)連接心電監(jiān)護(hù)及一次性無(wú)創(chuàng)腦電電極片，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度及麻醉深度指標(biāo)。腦癱患兒多數(shù)為智力差，交流困難，無(wú)法配合，故采取面罩吸入七氟醚的方式使其安靜，并建立靜脈通道。

面罩吸氧去氮后，靜脈給予芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫(kù)胺0.1 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待藥物起效后行氣管插管并連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。呼吸參數(shù)：潮氣量6 mL/kg，呼吸頻率12~18次/min，保持呼吸末二氧化碳分壓在 35~45 mmHg。以持續(xù)泵注瑞芬太尼 0.2 μg/（kg·min），吸入七氟醚維持麻醉。吸入七氟醚的濃度，根據(jù)CSI目標(biāo)值（40~60）和循環(huán)的變化，調(diào)整肺泡最低有效濃度（MAC）以維持麻醉深度。

靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）組（A組=30例）：舒芬太尼2 μg/kg加生理鹽水稀釋至100 mL行術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，設(shè)定持續(xù)給藥量為2 mL/h，PCA為2 mL/次，鎖定時(shí)間 15 min，首次劑量4 mL。

PCIA+局部浸潤(rùn)麻醉組（B組=30例）：患兒切皮前應(yīng)用0.25%鹽酸羅哌卡因（≤2 mg/kg）對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，術(shù)畢行PCIA。

術(shù)畢停止七氟醚與瑞芬太尼，待恢復(fù)自主呼吸并CSI達(dá)到90以上后拔除氣管導(dǎo)管，觀察30 min生命體征平穩(wěn)后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記 錄 術(shù) 后 6 h（T1），術(shù) 后 12 h（T2）等 各 時(shí) 間 點(diǎn) 的FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分，記錄主管醫(yī)生和患兒陪護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度。

1.3.1 鎮(zhèn)痛評(píng)分

采用FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分法，見(jiàn)表1。

1.3.2 主管醫(yī)生與患兒陪護(hù)人員的滿意度

共有完全滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)級(jí)別。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。FLACC疼痛評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，滿意度采用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平：α=0.05

2 結(jié)果

兩組T6 h，T12 h等不同時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 FLACC評(píng)分比較（±s）

表1 FLACC評(píng)分比較（±s）

時(shí)間 A組 B組 t P T6 h 2.4±1.039 1.49±0.446 5.230 <0.05 T12 h 2.7±0.903 1.63±0.364 6.903 <0.05

表1 FLACC鎮(zhèn)痛評(píng)分法

兩組患者主管醫(yī)生及陪護(hù)人員術(shù)后滿意度調(diào)查比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2、表 3。

表2 醫(yī)生滿意度比較（n）

表3 陪護(hù)人員滿意度比較（n）

3 討論

快速康復(fù)外科（ERAS）的概念是率先由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授[4]提出，是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的圍術(shù)期處理措施，通過(guò)臨床多學(xué)科合作，對(duì)傳統(tǒng)圍術(shù)期處理進(jìn)行優(yōu)化整合，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短術(shù)后住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用[5-6]。ERAS的核心思想是降低患兒圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，最大可能減輕患者痛苦，促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而促使患者機(jī)體盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)[7]。

實(shí)施有效，安全，充分的鎮(zhèn)痛是ERAS的重要環(huán)節(jié)，不僅減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可改善患兒的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。大量的研究資料顯示多模式鎮(zhèn)痛可有效緩解急性疼痛，且不良反應(yīng)少[8]。其是通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用多種作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物（阿片類藥物和非甾體類藥物）和鎮(zhèn)痛方法（患者靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、切口局部浸潤(rùn)麻醉等），充分發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以期在具有最小副作用的情況下產(chǎn)生最大的鎮(zhèn)痛效果。目前它的有效性在臨床上已經(jīng)得到充分證實(shí)。

綜上所說(shuō)，在腦癱患兒脊神經(jīng)后根部分切斷手術(shù)的圍術(shù)期管理中采用ERAS理念下的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，可有效緩解急性疼痛，減輕患兒應(yīng)激反應(yīng)，可以作為腦癱患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種安全，有效的方案。