李銀芬

(林州市中醫(yī)院 眼科，河南 安陽 456550)

阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)的臨床特征是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)完全或部分上氣道阻塞，導(dǎo)致氣流減少和氧飽和度降低[1-2]。OSA與多種眼科疾病有關(guān)，如眼瞼松軟綜合征、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、乳頭水腫、非動脈炎性前部缺血性神經(jīng)病變，是目前公認(rèn)的青光眼發(fā)生危險因素。目前，多項病例對照研究和橫斷面研究均報道了青光眼和OSA之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)OSA嚴(yán)重程度與青光眼的結(jié)構(gòu)和功能損傷改變存在相關(guān)性[3-4]。其中兩項縱向研究證實了OSA與青光眼發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系[5-6]。但尚少見研究報道OSA嚴(yán)重程度與青光眼結(jié)構(gòu)和功能損傷進(jìn)展風(fēng)險之間的相關(guān)性。本研究選取2017年2月至2020年5月林州市中醫(yī)院收治的64例原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)、正常血壓性青光眼(normal pressure glaucoma，NTG)或疑似青光眼的患者作為研究對象，分析OSA嚴(yán)重程度與青光眼結(jié)構(gòu)和功能損傷進(jìn)展之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2020年5月林州市中醫(yī)院收治的64例POAG、NTG或疑似青光眼的患者作為研究對象，未存在青光眼視盤、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)損傷或缺陷、視野缺陷，且未接受青光眼治療的患者被歸類為青光眼可疑患者。接受青光眼治療并出現(xiàn)青光眼視盤、RNFL損傷或缺陷或視野缺損的患者被歸類為POAG或NTG。另外，若一項以上眼壓(intra ocular pressure，IOP)>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)將患者歸類為POAG，若所有IOP測量值均<21 mmHg將患者歸類為NTG。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National institute for Health and Care Excellence，NICE)發(fā)布的青光眼的診斷和管理指南[7]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①前房角閉合；②繼發(fā)性青光眼；③合并視網(wǎng)膜疾??；④合并其他視神經(jīng)病變。

1.3 研究方法收集患者確診時的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、合并癥、OSA治療及隨訪情況；收集視力、眼壓、視野指數(shù)、視盤周圍RNFL厚度等眼科檢查結(jié)果。所有患者行多導(dǎo)睡眠圖檢查，記錄腦電圖確定睡眠時間。采用脈搏血氧飽和度測量患者血氧飽和度。阻塞性呼吸暫停定義：氣流較正常值減少>80%，持續(xù)時間>10 s；阻塞性低通氣定義：氣流減少>50%，血氧飽和度>3%，持續(xù)時間至少10 s。呼吸暫停低通氣指數(shù)(sleep apnea hypopnea syndrome，AHI)定義：通過腦電圖記錄的每小時睡眠中呼吸暫?；虻屯饪倲?shù)。根據(jù)AHI評分將患者分為無OSA低通氣綜合征(AHI<5)、輕度OSA低通氣綜合征(5≤AHI<15)、中度OSA低通氣綜合征(15≤AHI<30)和重度OSA低通氣綜合征(AHI≥30)。

2 結(jié)果

2.1 基線資料根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)最終64例青光眼患者入組，患者人口學(xué)特征見表1。所有患者均接受青光眼治療，隨訪期間眼壓正常。根據(jù)AHI評分將64例青光眼患者分為無OSA組、輕度OSA組、中度OSA組、重度OSA組。4組患者年齡、性別、BMI以及糖尿病、高血壓和高脂血癥等合并癥的發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同OSA嚴(yán)重程度患者基線資料比較

2.2 不同OSA嚴(yán)重程度視盤周圍RNFL厚度變薄的進(jìn)展情況通過OCT掃描發(fā)現(xiàn)，無OSA 2例、輕度OSA 6例、中度OSA 10例及重度OSA 12例患者視盤周圍RNFL厚度發(fā)生變薄，OSA嚴(yán)重程度與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄的進(jìn)展風(fēng)險比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.102，P=0.096)。進(jìn)一步將患者分為無或輕度OSA組(A組，AHI<15)和中度或重度OSA組(B組，AHI≥15)，B組患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄進(jìn)展率高于A組(χ2=0.305，P=0.042)。見表2。

表2 不同OSA嚴(yán)重程度視盤周圍RNFL厚度變薄的進(jìn)展情況[n(%)]

2.3 不同OSA嚴(yán)重程度視野缺陷的進(jìn)展情況1例中度OSA患者和2例重度OSA患者中觀察到視野進(jìn)展，OSA嚴(yán)重程度與視野進(jìn)展差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.085，P=0.219)。將患者分為無或輕度OSA組(A組，AHI<15)和中度或重度OSA組(B組，AHI≥15)，與A組比較，B組患者視野進(jìn)展率更高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.080，P=0.229)。見表3。

表3 不同OSA嚴(yán)重程度視野缺陷的進(jìn)展情況[n(%)]

2.4 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析多變量Cox比例風(fēng)險回歸模型用于確定不同嚴(yán)重程度OSA患者RNFL變薄的風(fēng)險因素。在調(diào)整了年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥和BMI后，結(jié)果顯示重度OSA患者發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄的風(fēng)險是無OSA患者和輕度OSA患者的8.448倍(95% CI：1.464～48.752，P=0.017)；高血壓與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄的進(jìn)展風(fēng)險較低(HR 0.231，95% CI：0.063～0.852，P=0.028)；其他因素如年齡、性別、糖尿病、高脂血癥、BMI、輕度OSA或中度OSA與RNFL變薄的進(jìn)展風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 多因素Cox比例風(fēng)險回歸模型分析

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)，青光眼與OSA之間存在聯(lián)系，OSA患者中POAG和NTG的發(fā)病率顯著高于健康人群[8]。一項Meta分析納入6項病例對照研究和9項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，OSA患者青光眼發(fā)病率明顯高于對照組(病例對照研究，OR=1.96；橫斷面研究，OR=1.41)[9]。

有研究評估了OSA患者的視盤和視野缺陷的變化，發(fā)現(xiàn)中度或重度OSA患者視盤和視野缺陷改變的發(fā)生率是對照組的4倍，并且OSA患者的視野指數(shù)均在統(tǒng)計學(xué)上低于正常水平，而NTG患者的AHI與視野指數(shù)相關(guān)[10]。Lin等[11]研究結(jié)果顯示，與無或輕度OSA患者比較，中度或重度OSA患者RNFL要薄得多，中度或重度OSA患者NTG發(fā)病率也高于無或輕度OSA患者。

但是，既往大多數(shù)研究都是病例對照研究或橫斷面研究。迄今為止，僅兩項縱向研究對OSA和青光眼相關(guān)性進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果均證實OSA和青光眼發(fā)生風(fēng)險之間的關(guān)系，并且采用外科手術(shù)和其他方式進(jìn)行治療可以顯著降低OSA患者青光眼發(fā)生風(fēng)險[5-6]。盡管上述研究確定OSA和青光眼之間的關(guān)系，但尚無研究報道OSA與青光眼結(jié)構(gòu)和功能改變之前的進(jìn)展關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，與無OSA或輕度OSA的患者比較，中度或重度OSA患者RNFL變薄的發(fā)生率更高。其中，重度OSA患者RNFL變薄風(fēng)險進(jìn)展風(fēng)險最高。本研究結(jié)果還顯示，較高的OSA嚴(yán)重程度與較高的視野進(jìn)展相關(guān)。因此，對RNFL變薄或視野惡化的青光眼患者進(jìn)行OSA篩查，可能有助于調(diào)整臨床治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，重度OSA患者青光眼結(jié)構(gòu)和功能惡化風(fēng)險高于無OSA的患者，若青光眼患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委煹∏槿匝杆龠M(jìn)展，臨床醫(yī)生應(yīng)考慮OSA漏診可能。