米紀(jì)元，周全博，蘇錦松，唐寄炎，宋軍民

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 結(jié)直腸肛門(mén)外科，河南 鄭州 450052)

結(jié)直腸癌已成為威脅我國(guó)人民健康甚至生命的主要癌癥之一，給社會(huì)和國(guó)家?guī)?lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。依據(jù)國(guó)家癌癥中心公布的數(shù)據(jù)[1]，在過(guò)去幾年我們國(guó)家結(jié)直腸癌的發(fā)病率表現(xiàn)為逐年上升的趨勢(shì)。結(jié)直腸癌在我國(guó)的發(fā)病率排在惡性腫瘤的第5位，其中直腸癌的主要發(fā)病部位為中低位[2]。目前直腸癌的治療以外科手術(shù)為主，通過(guò)臨床醫(yī)生的不斷研究、探索，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的理念被提出并在逐步發(fā)展進(jìn)步。但是，直腸NOSES術(shù)也面臨諸多挑戰(zhàn)與質(zhì)疑[3]，其中消化道重建方式的選擇對(duì)術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥影響尤為重要。在消化道重建過(guò)程中現(xiàn)行手術(shù)多采用結(jié)腸肛管直接吻合方式，這可能導(dǎo)致直腸低位前切除綜合征及吻合口瘺等的發(fā)生。因此，本研究采用一種新的吻合方式即“類(lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法”，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年9月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科的107例行腹腔鏡下直腸癌NOSES術(shù)患者的病歷資料，其中男57例，女50例，年齡39～71歲，均符合下列納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前電子腸鏡及病理確診為腸癌，術(shù)前核磁共振確定腫瘤下緣距離肛門(mén)3～5 cm，腫瘤直徑<5 cm；(2)術(shù)前腫瘤臨床分期為T(mén)1～3N0～2M0；(3)術(shù)前未接受新輔助化療；(4)隨訪(fǎng)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心肺肝腎等基礎(chǔ)疾病，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)≥Ⅳ級(jí)，有較大麻醉風(fēng)險(xiǎn)；(2)術(shù)前接受新輔助放療；(3)行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)；(4)術(shù)前肛門(mén)狹窄及肛門(mén)無(wú)功能。107例患者中接受儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法者52例(A組)，直接端端吻合法者55例(B組)?；颊咝g(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)，手術(shù)方式的選擇根據(jù)術(shù)中具體情況而定。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)部倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)，口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行連續(xù)腸道清潔，并在手術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸。

1.2.2術(shù)中處理 術(shù)中手術(shù)過(guò)程可分為腹部及會(huì)陰。兩組患者腹部手術(shù)均按照全直腸系膜切除的原則進(jìn)行手術(shù)。腹部手術(shù)具體操作如下：在腸系膜下血管投影線(xiàn)處打開(kāi)后腹膜，清掃其周?chē)赡芰馨徒Y(jié)，沿血管走形游離直至左結(jié)腸動(dòng)脈處夾閉離斷直腸上動(dòng)靜脈，沿結(jié)腸系膜與側(cè)腹膜交界處切開(kāi)側(cè)腹膜至腹膜返折，清掃雙側(cè)髂血管周?chē)赡艽嬖诘牧馨徒Y(jié)，銳性解剖骶骨直腸筋膜至盆膈上筋膜水平，銳性解剖Denonvillers筋膜至同一水平，在腫瘤下緣2～3 cm處，近端距腫瘤約10 cm處分別裸化腸管。會(huì)陰部手術(shù)過(guò)程如下。A組經(jīng)肛門(mén)在腫瘤下緣腸管裸化處荷包縫合腸管以隔離腫瘤；在縫線(xiàn)下方約0.5 cm處離斷直腸；經(jīng)肛門(mén)在保護(hù)套包圍下拖出直腸；距離腫瘤近端約10 cm已裸化處離斷標(biāo)本，于乙狀結(jié)腸斷端打開(kāi)腸管置入抵釘座，保證抵釘座中心桿距乙狀結(jié)腸斷端3～5 cm，預(yù)留出類(lèi)儲(chǔ)袋腸管；經(jīng)肛門(mén)把乙狀結(jié)腸送回腹腔，荷包縫合直腸或肛管殘端，收緊直腸或肛管殘端荷包線(xiàn)后行直腸結(jié)腸或肛管結(jié)腸端側(cè)吻合。B組切除腫瘤后由肛門(mén)插入吻合器行常規(guī)結(jié)腸與直腸下段或肛管端端吻合。清點(diǎn)器械，放置引流管，手術(shù)完成。

1.3 觀察指標(biāo)(1)基本資料：年齡、性別、ASA分級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)。(2)病理診斷指標(biāo)：腫瘤TNM分期[以美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌癥分期第7版[4]為準(zhǔn)]、清掃淋巴結(jié)數(shù)及腫瘤距切緣距離。(3)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合口距肛緣距離。(4)術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：吻合口相關(guān)并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄及吻合口出血)和術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(5)肛門(mén)功能。應(yīng)用漢化的直腸癌低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)量表[5]對(duì)患者術(shù)后1、3個(gè)月排便功能進(jìn)行評(píng)分，LARS量表包括5個(gè)獨(dú)立項(xiàng)目(排氣失禁、稀便失禁、排便次數(shù)、排便急迫感、里急后重感)，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)不同程度(輕、中、重)或頻率分別給予不同的評(píng)分，0～20分為無(wú)LARS，21～29分為輕度LARS，30～42分為重度LARS。末次隨訪(fǎng)時(shí)間2020年9月。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料兩組患者年齡、性別構(gòu)成、腫瘤下緣距肛緣距離、ASA分級(jí)、術(shù)前TNM分期、腫瘤下緣距肛緣距離比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)死亡病例，術(shù)中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或麻醉相關(guān)并發(fā)癥。隨訪(fǎng)6～12個(gè)月。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、吻合口距肛緣距離、首次排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組患者未發(fā)生吻合口瘺和吻合口狹窄，吻合口出血2例；B組患者中發(fā)生吻合口瘺5例(9.1%)，吻合口出血3例，吻合口狹窄1例。A組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低于B組(P<0.05)，兩組吻合口瘺經(jīng)保守治療后均恢復(fù)正常。A組患者術(shù)后1、3個(gè)月肛門(mén)功能優(yōu)于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后肛門(mén)功能比較[n(%)]

3 討論

直腸癌作為臨床常見(jiàn)惡性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。目前治療直腸癌以手術(shù)切除為主要治療原則[6]。NOSES術(shù)的提出和發(fā)展使直腸癌手術(shù)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)展，已經(jīng)成為治療直腸癌的有效手段，其在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少了對(duì)患者的創(chuàng)傷。與傳統(tǒng)的經(jīng)腹直腸癌手術(shù)及腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)比較，NOSES術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短、腹部無(wú)輔助切口、住院時(shí)間短及費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)[7-8]。然而NOSES術(shù)的手術(shù)過(guò)程較為復(fù)雜，尤其是在消化道重建方面尤為關(guān)鍵，成為眾多臨床醫(yī)生難以掌握的關(guān)鍵步驟。

為解決上述問(wèn)題，本研究探索出“類(lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合”這種新的吻合方式進(jìn)行消化道重建。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后首次排氣時(shí)間等指標(biāo)無(wú)明顯差異。這表明“類(lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法”用于低位直腸癌NOSES是安全的、可行的。另外，A組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率及術(shù)后1、3個(gè)月直腸低位前切除綜合征發(fā)生率均低于B組。原因有以下幾點(diǎn)。(1)端側(cè)吻合時(shí)所重建的類(lèi)儲(chǔ)袋腸管長(zhǎng)度3～5 cm，儲(chǔ)袋可以起到替代直腸壺腹的部分功能的作用，主要是增加消化道重建后直腸儲(chǔ)便能力及排便順應(yīng)性。類(lèi)儲(chǔ)袋腸具有逆蠕動(dòng)的能力，可以起到減輕末端結(jié)腸蠕動(dòng)的作用，增加儲(chǔ)便時(shí)間。(2)傳統(tǒng)的直腸乙狀結(jié)腸端端吻合方式，會(huì)在2個(gè)槍釘重疊的區(qū)域出現(xiàn)“危險(xiǎn)三角”，這是術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的高危因素之一[9]，而“類(lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法”不會(huì)出現(xiàn)“危險(xiǎn)三角”，從一定程度上消除了吻合口瘺的高危因素，進(jìn)而減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。(3)低位直腸吻合口瘺主要發(fā)生于后壁。這可能和后壁懸空張力大，以及骶前空虛容易積液繼發(fā)感染有關(guān)[10]?！邦?lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法”所做“小儲(chǔ)袋”置于骶前支撐吻合口可減少后壁張力，避免形成“橋樣懸空”，并填充骶前空虛以減少吻合口附近積液，從而減少吻合口瘺的發(fā)生。

綜上所述，類(lèi)儲(chǔ)袋式端側(cè)吻合法是一種安全、可行且有優(yōu)勢(shì)的腹腔鏡直腸癌NOSES術(shù)中消化道重建方式，可有效減少術(shù)后吻合口瘺和直腸低位前切除綜合征的發(fā)生，值得推廣。