韓婭坤

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)外科 （天津 300211）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的危急病癥，臨床表現(xiàn)為意識模糊、中樞性呼吸衰竭等，一般通過建立人工氣道挽救患者生命。呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者建立人工氣道并行機械通氣48 h 后至拔管后48 h 出現(xiàn)的肺炎。目前，VAP 已成為人工氣道建立后影響患者療效和預(yù)后的重要因素，不但會延長機械通氣及ICU 住院時間，還會增加病死率，而常規(guī)護理無法有效解決這一難題。近年來，集束化護理管理應(yīng)用于國外多個臨床護理領(lǐng)域中取得較好效果，而國內(nèi)相關(guān)研究尚處于起步階段?；诖耍狙芯刻接懭斯獾兰o理管理對重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP 的預(yù)防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年1月醫(yī)院收治的68例重型顱腦損傷術(shù)后行機械通氣患者的臨床資料，按照護理方式不同分為對照組與觀察組，各34例。觀察組男19例，女15例；年齡62～76歲，平均（69.42±3.14）歲。對照組男20例，女14例；年齡60～78歲，平均（69.11±3.09）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準，患者家屬均知情同意且已簽署知情同意書。

納入標準：符合重型顱腦損傷診斷標準[1]；符合機械通氣指征；入院前3月內(nèi)未接受過有創(chuàng)機械通氣；建立人工氣道。排除標準：自身免疫缺陷；床頭抬高禁忌證；其他肝、腎等重大疾?。慌R床資料不完整。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理管理：嚴格進行無菌操作，插管前對患者行口腔消毒護理，插管后監(jiān)測護理人員手衛(wèi)生，注意保持患者氣管導(dǎo)管通暢，抬高床頭，按需吸痰等。

觀察組采用人工氣道集束化護理管理，具體如下。（1）體位護理：氣管切開后24～48 h，協(xié)助患者取平臥位，若病情允許，則抬高床頭30°～45°，每2～3小時協(xié)助患者翻身1次并叩擊其背部。（2）口腔護理：氣管插管前對患者口腔行常規(guī)消毒，氣管插管后每天使用氯己定溶液對患者口腔行沖洗或擦洗消毒5次左右，并評估其口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次。（3）無菌護理：患者入院時將其與肺部感染患者分開安置，以實現(xiàn)保護性隔離；接觸患者前后，護理人員需按照正確洗手步驟洗手，必要時佩戴特殊無菌手套；定時通風(fēng)換氣，以減少環(huán)境污染。（4）吸痰管理：及時評估患者氣道通暢度，按其個人需求予以吸痰，改變體位前采用＜150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的負壓行口腔分泌物吸引，可根據(jù)患者痰液性質(zhì)調(diào)整壓力大小。（5）氣道濕化護理：使用濕熱交換器等儀器濕化患者氣道，并根據(jù)其病情調(diào)整濕化液用量。（6）氣囊、呼吸機、胃管留置管理：維持氣囊壓力為20～25 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），每4小時測量1次；對呼吸機螺紋管實行專人管理原則，每7天更換1次，若受到污染應(yīng)及時更換，積水罐置于環(huán)路最低位并定時排空，以避免冷凝水倒流；定時監(jiān)測胃液pH。（7）深靜脈血栓預(yù)防管理：合理使用抗凝藥物，穿彈力襪行肢體功能鍛煉。（8）營養(yǎng)護理：早期使用喂養(yǎng)泵，合理予以患者腸內(nèi)營養(yǎng)，每2小時觀測1次胃潴留情況。

1.3 臨床評價

（1）比較兩組VAP 發(fā)生率：參照《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018年版）》[2]評估，患者行機械通氣48 h 后胸部X 線檢查與機械通氣前X 線檢查比較，顯示肺內(nèi)浸潤陰影或有新的陰影，且肺部聽診可聞及濕啰音，并同時滿足以下任意一點，則可診斷為VAP，出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫＞37.5 ℃；呼吸道出現(xiàn)較多膿性分泌物；白細胞計數(shù)＜4×109/L 或＞10×109/L，伴或不伴核左移；能夠從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。（2）比較兩組機械通氣及ICU 住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP 發(fā)生率

行機械通氣48 h后，觀察組VAP發(fā)生率為5.88%（2/34），低于對照組的29.41%（10/34），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.476，P=0.011）。

2.2 機械通氣及ICU 住院時間

觀察組機械通氣及ICU 住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組機械通氣及ICU 住院時間比較（d， ±s）

表1 兩組機械通氣及ICU 住院時間比較（d， ±s）

組別 例數(shù) 機械通氣時間 ICU 住院時間觀察組 34 9.54±4.36 12.85±6.73對照組 34 13.48±5.41 20.76±10.91 t 3.307 3.598 P 0.002 0.001

3 討論

VAP 是臨床常見獲得性感染病，也是行機械通氣患者最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，且一旦出現(xiàn)極易導(dǎo)致患者機械通氣及住院時間延長，嚴重威脅患者的生命健康。由于人工氣道管理直接影響機械通氣效果，所以人工氣道的科學(xué)護理管理對預(yù)防重型顱腦損傷術(shù)后患者VAP 的發(fā)生具有重要作用，但常規(guī)的護理管理無法有效解決這一難題。

集束化護理管理是一種遵循循證實踐指南的科學(xué)管理方式，也是一種主動預(yù)防的有效辦法。采用集束化護理管理，利于規(guī)范臨床基礎(chǔ)護理措施及程序，且與傳統(tǒng)的被動型常規(guī)護理比較，其針對性和目的性更強[3-5]。本研究結(jié)果顯示，行機械通氣48 h后，觀察組VAP發(fā)生率低于對照組，機械通氣及ICU住院時間均短于對照組，表明對重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用人工氣道集束化護理管理，可降低VAP發(fā)生率，縮短機械通氣及ICU住院時間。分析其原因可能為，集束化護理管理中，視患者病情將床頭抬高30°～45°，且每2～3小時協(xié)助患者翻身并叩擊其背部的體位護理，可較大程度預(yù)防胃內(nèi)容物反流，有助于促使痰液引流；通過每天定時對患者口腔進行消毒，評估口腔黏膜狀態(tài)、pH，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整漱口液種類及漱口頻次，并對患者實施保護性隔離，護理人員在接觸患者前后按照正確洗手步驟洗手，可降低患者口腔感染及并發(fā)癥發(fā)生率；根據(jù)患者痰液性質(zhì)及個人需求，選擇適宜的吸痰壓力，可有效吸引出口腔分泌物，利于保持氣道通暢；濕熱交換器通過對吸入氣體進行加溫濕化，可有效保護患者氣道；通過維持氣囊壓力，可降低誤吸風(fēng)險，進而降低VAP發(fā)生率；通過早期間歇性對患者行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，可促進胃酸分泌，減少胃潴留，進而降低VAP的發(fā)生率[6-8]。

綜上所述，對重型顱腦損傷術(shù)后患者應(yīng)用人工氣道集束化護理管理，可有效降低VAP 的發(fā)生率，縮短機械通氣及ICU 住院時間。