馮靖，劉海濤，周月影，鄭志霞

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院超聲科 （天津 300452）

產(chǎn)婦受妊娠期孕激素的影響及子宮的不斷增大，會(huì)造成腹直肌分離，其會(huì)影響骨盆及脊柱的穩(wěn)定性，導(dǎo)致產(chǎn)后腰背部疼痛，引起腹腔臟器下移，壓迫盆腔器官，造成漏尿，分離嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鸶贡陴扌纬?，并造成腰圍增粗，形體改變，給產(chǎn)婦身心帶來(lái)巨大影響[1]。既往以手指觸診法來(lái)評(píng)估分離程度，但各個(gè)檢查者手指寬度及經(jīng)驗(yàn)不同，使得測(cè)量結(jié)果不夠準(zhǔn)確[2]。本研究采用高頻超聲來(lái)探討妊娠分娩對(duì)產(chǎn)婦腹直肌結(jié)構(gòu)的影響，并通過(guò)觀察產(chǎn)后存在病理性腹直肌分離的產(chǎn)婦治療前后分離變化情況來(lái)評(píng)價(jià)康復(fù)治療的效果，探討其在康復(fù)治療中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2—10月就診于我院的145例產(chǎn)婦（自然分娩78例、剖宮產(chǎn)67例；初產(chǎn)婦75例、經(jīng)產(chǎn)婦70例）作為研究對(duì)象，另選取同期于我院進(jìn)行體檢的50名健康未育女性作為對(duì)照。年齡20～38歲，所有研究對(duì)象年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：145例產(chǎn)婦均為足月單胎，且無(wú)產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及切口感染；既往無(wú)腹部手術(shù)史（剖宮產(chǎn)除外）；無(wú)病理性腹直肌分離病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：電刺激治療禁忌證；先天腹壁發(fā)育異常；盆底肌力＜3級(jí)；腰骶部脊柱異常；依從性差等。

1.2 方法

高頻超聲檢查（產(chǎn)婦于產(chǎn)后42 d）：使用Philips EPIQ5超聲診斷儀，配備頻率為5～12 MHz 高頻線陣探頭，被檢者取平臥位，雙手置于體側(cè)，保持腹部肌肉放松，分別于臍上3 cm、臍水平和臍下2 cm 測(cè)量，探頭垂直于腹壁，在靜息狀態(tài)下測(cè)量?jī)蓚?cè)腹直肌內(nèi)緣間距，即腹直肌間距，測(cè)量3次，取平均值。

康復(fù)治療（選取產(chǎn)后42 d 時(shí)病理性腹直肌分離的40例產(chǎn)婦）：給予核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合電刺激療法，核心肌群訓(xùn)練30 min/次，電刺激療法20 min/次，5次/周，6周后由同一超聲醫(yī)師于臍上3 cm、臍水平和臍下2 cm 測(cè)量腹直肌間距，測(cè)量3次，取平均值。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）病理性腹直肌分離診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臍上3 cm 分離＞1 cm，臍水平分離＞2.7 cm，臍下2 cm 分離＞0.9 cm。（2）康復(fù)療效判定[4]：治愈，腹直肌間距恢復(fù)到正常水平；有效，腹直肌間距變小；無(wú)效，腹直肌間距無(wú)變化，總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲評(píng)價(jià)不同分娩方式對(duì)腹直肌結(jié)構(gòu)的影響

自然分娩組、剖宮產(chǎn)組的腹直肌間距均大于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)組的腹直肌間距大于自然分娩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表1 不同分娩方式產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與自然分娩組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm對(duì)照組 50 0.78±1.31 0.96±0.23 0.59±0.17自然分娩組 78 3.73±1.28a 4.64±1.38a 2.43±0.48a剖宮產(chǎn)組 67 4.40±1.37ab 5.51±1.78ab 3.12±0.88ab F 157.995 171.945 264.214 P 0.000 0.000 0.000

2.2 超聲評(píng)價(jià)不同產(chǎn)次對(duì)腹直肌結(jié)構(gòu)的影響

初產(chǎn)婦組、經(jīng)產(chǎn)婦組的腹直肌間距均大于對(duì)照組，經(jīng)產(chǎn)婦組的腹直肌間距大于初產(chǎn)婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同產(chǎn)次產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表2 不同產(chǎn)次產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與初產(chǎn)婦組比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm對(duì)照組 50 0.78±1.31 0.96±0.23 0.59±0.17初產(chǎn)婦組 75 3.07±0.89a 3.74±0.64a 2.29±0.47a經(jīng)產(chǎn)婦組 70 5.08±0.92ab 6.43±1.17ab 3.23±0.74ab F 438.611 665.154 354.016 P 0.000 0.000 0.000

2.3 超聲評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果

康復(fù)治療后，產(chǎn)后42 d 時(shí)病理性腹直肌分離的40例產(chǎn)婦的腹直肌間距均小于康復(fù)治療前，其中以臍水平縮小最為明顯，平均縮小2.8 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自然分娩組和剖宮產(chǎn)組康復(fù)治療后的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；初產(chǎn)婦組和經(jīng)產(chǎn)婦組康復(fù)治療后的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3～5，同一產(chǎn)婦康復(fù)治療前后的超聲影見(jiàn)圖1～2。

圖1 康復(fù)治療前腹直肌寬度（臍水平）

表3 康復(fù)治療前后產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

表3 康復(fù)治療前后產(chǎn)婦腹直肌間距比較（cm，±s）

時(shí)間 例數(shù) 臍上3 cm 臍水平 臍下2 cm治療前 40 3.54±1.16 5.76±1.54 3.02±1.15治療后 40 1.69±1.24 2.96±1.45 1.38±1.08 t 6.873 8.344 6.614 P 0.000 0.000 0.000

表4 康復(fù)治療后自然分娩組、剖宮產(chǎn)組康復(fù)治療效果比較

表5 康復(fù)治療后初產(chǎn)婦組、經(jīng)產(chǎn)婦組康復(fù)治療效果比較

3 討論

圖2 康復(fù)治療后腹直肌寬度（臍水平）

腹直肌位于人體腹正中，肌束起于恥骨聯(lián)合和恥骨嵴，向上止于胸骨劍突和第5～7肋軟骨前面。它是人體核心肌群的組成部分，在保護(hù)腹腔器官、保持體型、維持脊柱和骨盆的穩(wěn)定性、參與呼吸運(yùn)動(dòng)、完成軀體運(yùn)動(dòng)等方面具有非常重要的作用，如果出現(xiàn)腹直肌分離，就會(huì)導(dǎo)致腹壁松弛、下腰背部疼痛，甚至腹疝的出現(xiàn)[5]。既往研究顯示，妊娠分娩是發(fā)生腹直肌分離的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。本研究使用高頻超聲進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)懷孕分娩會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的腹直肌結(jié)構(gòu)造成不同程度的損傷，且多次分娩、剖宮產(chǎn)造成的損傷更加嚴(yán)重。主要是因?yàn)槿焉锖篌w內(nèi)孕激素及松弛素水平明顯升高，作用于骨骼肌，造成肌肉松弛，腹直肌亦受影響，隨著孕周增加，胎兒及附屬物增大，腹部肌肉的負(fù)荷明顯增大，當(dāng)腹部肌肉能力超過(guò)其彈性限度時(shí)，皮膚彈性纖維及腹白線連接處斷裂，致腹直肌分離發(fā)生，且在第二產(chǎn)程中產(chǎn)婦過(guò)度用力及屏氣也會(huì)加重腹直肌分離的程度，多次分娩的產(chǎn)婦腹直肌經(jīng)受多次損傷，分離更加明顯；剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)會(huì)向兩側(cè)拉扯腹直肌，且胎兒越大，施加在肌肉上的機(jī)械應(yīng)力越大，術(shù)后對(duì)合不齊、未縫合均可使腹直肌發(fā)生分離。

近年來(lái)，高頻超聲已成為肌骨檢查的主要手段之一，國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)高頻超聲在肌肉的觀察上具有顯著的有效性，其分辨力較高，更加經(jīng)濟(jì)、便捷[7-9]。陳曄等[10]的研究顯示，使用高頻超聲測(cè)量孕產(chǎn)婦腹直肌間距較傳統(tǒng)指測(cè)法更為客觀準(zhǔn)確。Da Mota 等[11]的研究指出，超聲測(cè)量腹直肌間距會(huì)受視野局限，只適于小于3.0 cm 的分離，但雙幅拼接成像、寬景成像等超聲檢查方法彌補(bǔ)了這種缺陷，且高頻超聲能夠準(zhǔn)確分辨腹直肌與周?chē)M織的細(xì)小差異，直觀顯示腹直肌的損傷情況。

妊娠分娩出現(xiàn)的腹直肌分離分為生理性和病理性兩種，生理性分離一般在產(chǎn)后可自行恢復(fù)，病理性分離就需要臨床干預(yù)治療，國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)約有30%的產(chǎn)婦在產(chǎn)后42 d 時(shí)腹直肌分離仍不能恢復(fù)，發(fā)展為腹直肌分離癥[12]。本研究采取了核心肌群訓(xùn)練聯(lián)合電刺激療法的綜合康復(fù)方法，電刺激療法可使肌肉反復(fù)收縮，肌纖維增粗，肌肉力量增強(qiáng)、質(zhì)地更加緊致，配合核心肌群訓(xùn)練，可使腹直肌向人體正中不斷集中，逐步恢復(fù)到正常位置，并采用高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療后產(chǎn)婦的腹直肌間距比治療前明顯縮小，提示超聲可以給臨床康復(fù)治療提供依據(jù)，協(xié)助治療師選擇有效的康復(fù)方法。

綜上所述，妊娠分娩會(huì)對(duì)產(chǎn)婦腹直肌結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不同程度的損傷，且多次分娩、剖宮產(chǎn)造成的損傷更加嚴(yán)重，進(jìn)行康復(fù)治療能有效縮小腹直肌間距，高頻超聲能完成對(duì)病理性腹直肌分離產(chǎn)婦的治療效果評(píng)價(jià)，給臨床康復(fù)治療提供依據(jù)。