劉笑，劉群

江西省新余市中醫(yī)院 （江西新余 338000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是多發(fā)于中老年男性的良性疾病，患者的常見臨床癥狀為尿頻、尿急、下尿路梗阻、尿不盡等，嚴重影響其日常生活和工作。下尿路梗阻可造成尿液中微結晶、上尿路小結石等物質(zhì)滯留于膀胱中，繼而產(chǎn)生膀胱結石[1-3]。經(jīng)尿道前列腺電切術（transurethral resection of prostate，TURP）是治療BPH合并膀胱結石患者的常用微創(chuàng)術式，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效確切等優(yōu)勢[4]。鈥激光碎石術（holmium laser lithotripsy，HLL）利用高能量瞬間擊碎結石，對周圍組織不產(chǎn)生損傷，安全性較高[5]。本研究選取高齡BPH 合并膀胱結石患者84例作為研究對象，根據(jù)手術方式的不同進行分組研究，探討TURP 聯(lián)合HLL 的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年11月我院收治的高齡BPH合并膀胱結石患者84例作為研究對象，根據(jù)手術方式的不同分為對照組與試驗組，各42例。對照組年齡67～83歲，平均（75.84±2.61）歲；病史1～5年，平均（2.31±0.76）年；單發(fā)結石28例，多發(fā)結石14例。試驗組年齡68～85歲，平均（76.09±2.11）歲；病史1～5年，平均（2.29±0.81）年；單發(fā)結石27例，多發(fā)結石15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為BPH 合并膀胱結石；無手術禁忌證；未合并其他泌尿系統(tǒng)疾病。排除標準：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤的患者；凝血功能障礙的患者；既往存在膀胱及前列腺手術史的患者；無法耐受手術治療的患者。

1.2 方法

對照組行TURP 聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療：麻醉方式為連續(xù)硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，直視下于膀胱內(nèi)置入24F 或26F 外鞘電切鏡（北京華康普美科技有限公司，型號A22021A），觀察膀胱內(nèi)是否存在其他病變，了解膀胱結石的大小、數(shù)量等信息；撤出電切鏡，留置外鞘，經(jīng)電切鏡外鞘導入輸尿管鏡（青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司，型號8702.534），入水通道處連接0.9%氯化鈉注射液；經(jīng)輸尿管鏡置入氣壓彈道碎石桿，設定氣壓為2～3 bar，連續(xù)脈沖擊發(fā)，將結石碎成直徑＜5 mm 的顆粒；隨后連接Ellick 沖洗器，吸凈碎石顆粒；檢查膀胱是否存在出血、穿孔等情況，觀察輸尿管口、膀胱頸、外括約肌、精阜位置，明確切割范圍，切割時注意避免傷及外括約肌、前列腺包膜；設置電切功率為120 W，電凝功率為60 W，采用Barnes 方法切除側葉及中葉，調(diào)低功率后修整創(chuàng)面，應用沖洗器沖洗手術部位，待明確創(chuàng)面無出血后留置三腔導尿管，將40 ml 水注入氣囊內(nèi)，待牽引壓迫前列腺創(chuàng)面后進行固定，持續(xù)沖洗膀胱4 d，術后第5天拔除導尿管。

試驗組行TURP 聯(lián)合HLL 治療：麻醉方式及置入輸尿管鏡的方法同對照組，調(diào)試鈥激光治療儀（美國Lumenis 科醫(yī)人醫(yī)療激光公司，型號Power Suite ，60 W），設定激光能量為1.0～1.5 J，頻率為10～15 Hz，經(jīng)輸尿管鏡操作孔置入鈥激光光纖并抵于結石表面，對于直徑≤1.5 cm 的結石可直接啟動激光粉碎；對于直徑＞1.5 cm 或質(zhì)地較硬的結石，可先于結石中央鉆孔，隨后沿著孔緣移動光纖，擴大孔腔，纖頭置于鉆孔內(nèi)持續(xù)激發(fā)，碎裂結石后使用沖洗器將碎粒沖出。

1.3 觀察指標

比較兩組臨床指標[國際前列腺癥狀評分法（international prostate symptom score，IPSS）評分、最大尿流速（maximum flow rate，Qmax）及殘余尿量]、并發(fā)癥發(fā)生率及結石復發(fā)率。（1）IPSS：于術前及術后第5天拔除導尿管后進行評價，采用0～5分評分法，總分35分，評分越高表示癥狀越嚴重。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組結石殘留、尿道狹窄、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

術前，兩組IPSS 評分、Qmax、殘余尿量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后第5天拔除導尿管后，試驗組IPSS 評分低于對照組，Qmax高于對照組，殘余尿量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

注：IPSS 為國際前列腺癥狀評分法，Qmax 為最大尿流速

組別 例數(shù) IPSS 評分（分）術前 術后第5 天拔除導尿管后對照組 42 28.84±3.59 16.40±3.08試驗組 42 28.91±3.67 8.49±2.14 t 0.088 13.668 P 0.930 0.000組別 例數(shù) Qmax（ml/s）術前 術后第5 天拔除導尿管后對照組 42 8.65±2.43 14.27±3.65試驗組 42 8.64±2.50 19.60±2.58 t 0.019 7.728 P 0.985 0.000組別 例數(shù) 殘余尿量（ml）術前 術后第5 天拔除導尿管后對照組 42 161.60±23.40 35.56±4.82試驗組 42 162.04±22.92 17.38±4.29 t 0.087 18.259 P 0.931 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組復發(fā)率比較

試驗組復發(fā)率為0.00%，低于對照組的19.05%（8/42），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.770，P=0.003）。

3 討論

臨床上將BPH 合并膀胱結石歸為繼發(fā)性結石，殘余尿量過多、排尿不暢等因素導致的顆粒物質(zhì)沉積是引發(fā)該病的常見病因，而泌尿系統(tǒng)感染則會加重病情[6-7]。臨床對于BPH 合并膀胱結石患者的治療原則是在切除增生組織的同時最大限度清除結石。TURP 是目前治療BPH 患者的經(jīng)典術式。對于BPH 合并膀胱結石患者，既往臨床多采用傳統(tǒng)的切開取石術，但該術式創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥多，影響患者的預后[6，8-9]。氣壓彈道技術治療BPH 合并膀胱結石患者具有成功率高、碎石速度快等優(yōu)勢，但無法徹底粉碎硬度較大的結石，且極易損傷膀胱壁，加之患者多存在泌尿系統(tǒng)感染等癥狀，在置入碎石鉗時易引發(fā)出血，影響手術操作[10-11]。

本研究結果顯示，治療后試驗組IPSS 評分低于對照組，Qmax高于對照組，殘余尿量少于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率及結石復發(fā)率均低于對照組，表明TURP 聯(lián)合HLL 治療高齡BPH 合并膀胱結石患者的效果較好，可有效提高碎石率，減少殘余尿量，促進膀胱功能恢復，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復發(fā)率，利于促進預后恢復。鈥激光是脈沖式激光的一種，其能量可被結石表面及結石中的水分所吸收，進而產(chǎn)生巨大的壓力迅速粉碎結石，因此，HLL 具有術野清晰、無出血、碎石速度快、損傷小等優(yōu)勢。有研究顯示，鈥激光可穿透任何硬度及成分的結石并將其粉碎成細小顆粒，有利于及時排出并徹底清除結石[12-13]。HLL 操作中，于內(nèi)鞘中更換鈥激光電切環(huán)及光纖，可有效避免損傷膀胱；電切鏡水循環(huán)系統(tǒng)在術中對膀胱進行連續(xù)性沖洗，既可保證膀胱充盈，還能夠保證術野清晰，防止損傷膀胱；此外，行HLL 并不影響TURP 的正常進行，有助于縮短手術時間，減輕手術給患者造成的創(chuàng)傷[14]。

綜上所述，TURP 聯(lián)合HLL 治療高齡BPH 合并膀胱結石患者的療效顯著，有助于恢復患者的膀胱功能，減少殘余尿量，降低并發(fā)癥發(fā)生率及結石復發(fā)率。