鞏少康 馬壯田 王政揚 張永樂

關(guān)鍵詞：MRSA株;耐甲氧西林菌株;急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡

【中圖分類號】R684.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-403-01

急性化膿性關(guān)節(jié)炎在發(fā)病關(guān)節(jié)中以下肢負重關(guān)節(jié)的化膿性關(guān)節(jié)炎最常見，以單關(guān)節(jié)為主，也可多關(guān)節(jié)同時發(fā)病，嚴重時不僅會導致關(guān)節(jié)的功能障礙，甚至還會致殘，對患者的身心健康和日常生活造成了嚴重影響[1]。近日我院收治了1例MRSA株感染的膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎患者，通過關(guān)節(jié)鏡下清理及合理運用抗菌藥物，術(shù)前充分準備，加強術(shù)后護理措施，順利康復(fù)出院，報道如下。

1、病例資料

患者，女，71歲，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛1月”入院，2月前因牙疼就診于當?shù)卦\所，行拔牙治療，術(shù)后未應(yīng)用抗生素，1月前患者出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，負重活動后加重，休息后可緩解，伴腫脹、發(fā)熱，體溫最高39.8℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行關(guān)節(jié)腔積液細菌培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌（MRSA株 mecA陽性），給予頭孢曲松鈉靜滴，癥狀未能緩解，遂至我院就診。查體：右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫較對側(cè)明顯升高，右膝關(guān)節(jié)壓痛，右膝關(guān)節(jié)因疼痛致膝關(guān)節(jié)屈曲活動障礙。輔助檢查：ESR：146mm/1h。診斷為右側(cè)膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎。

入院后行右膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔穿刺，抽出20ml膿液送細菌培養(yǎng)，同時向關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注萬古霉素，關(guān)節(jié)腔膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果提示：MRSA株，環(huán)丙沙星MIC≤0.5，萬古霉素≤0.5。給予萬古霉素靜滴抗感染治療，待患者病情穩(wěn)定后全麻下行關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)前30分鐘應(yīng)用抗菌藥物去甲萬古霉素0.4g，取仰臥位，消毒鋪巾上止血帶，于右膝關(guān)節(jié)前外側(cè)植入30°關(guān)節(jié)鏡，首先探查髕上囊、內(nèi)、外側(cè)溝。屈膝將關(guān)節(jié)鏡置入髁間窩及外側(cè)間室，可見右膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量白色膿液，滑膜增生水腫，散在分布大小不一白色膿胎，前后交叉韌帶形態(tài)及張力尚可，右膝關(guān)節(jié)軟骨磨損。髓核鉗取出膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑囊送病檢可見滑膜組織慢性炎伴急性炎，并見大片增生的肉芽組織，骨微動力刨刀清理增生滑膜，射頻止血，反復(fù)沖洗直至關(guān)節(jié)內(nèi)液體清亮，撤出關(guān)節(jié)鏡，縫合皮膚切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入止痛藥（羅哌卡因），2支玻璃酸鈉，抗菌藥物萬古霉素，切口處放置引流管一根，加壓包扎傷口，術(shù)后患者安返病房?；颊咝g(shù)后第一天引流管引流出淡紅色血性液體30ml，繼續(xù)給予抗菌藥物，術(shù)后5天再次抽取關(guān)節(jié)腔液體送細菌培養(yǎng)為陰性，復(fù)查血常規(guī)WBC、CRP等炎癥指標逐漸恢復(fù)正常。協(xié)助患者雙下肢伸屈鍛煉，避免關(guān)節(jié)強直粘連，定期換藥，保持切口清潔，患者順利康復(fù)出院。

2、討論

急性化膿性關(guān)節(jié)炎主要是由細菌侵入關(guān)節(jié)引起，可以血源播散、開放性的關(guān)節(jié)損傷繼發(fā)、鄰近關(guān)節(jié)的化膿性病灶直接蔓延或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射導致感染而發(fā)病。本例患者有拔牙史，患者體質(zhì)較差，免疫力較低，拔牙術(shù)后未常規(guī)應(yīng)用抗生素[2]，拔牙1月后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛。因此該患者考慮因牙髓炎行拔牙術(shù)后致病菌通過血源性傳播，定植于膝關(guān)節(jié)導致膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎[3]。

研究表明，在化膿性膝關(guān)節(jié)患者的術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組比開放手術(shù)組患者的膝關(guān)Larson評分更高，且擁有更好的活動范圍[4]，關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)感染起效早，且無骨侵犯，使感染得到有效解決，術(shù)后功能效果優(yōu)于開放手術(shù)[5]。術(shù)后仍需抗菌藥物的應(yīng)用，定期復(fù)查ESR、CPR等炎性指標，術(shù)后緩解疼痛，加強引流管護理與功能鍛煉，可以降低膝關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生風險，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后配合關(guān)節(jié)腔留置沖洗可以降低膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)風險。

本例患者細菌培養(yǎng)結(jié)果為MRSA株，目前由于廣譜抗生素的濫用，導致革蘭陽性球菌耐藥問題日益突出，研究表明萬古霉素可通過細菌細胞壁表面受體，將細胞殺傷信號傳導至細菌細胞內(nèi)部，藥物本身不進入細菌細胞中，因此耐藥性革蘭陽性菌對萬古霉素仍然較敏感[6]。因此我們采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理的方式清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿液，同時向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗菌藥物萬古霉素及止疼藥物羅哌卡因。

目前由于抗生素的不合理使用，導致MRSA等革蘭陽性菌耐藥性變化較快，增加了治療急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎的難度，早期診斷治療、使用敏感抗生素、全身結(jié)合關(guān)節(jié)局部的抗菌藥物應(yīng)用是治療的關(guān)鍵，對于革蘭陽性菌導致的膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理的同時聯(lián)合針對性、敏感性抗生素治療，可以有效提高患者的治療效果。

參考文獻：

[1]. Elsissy， J.G.， et al.， Bacterial Septic Arthritis of the Adult Native Knee Joint. JBJS Reviews， 2020. 8（1）： p. e0059-e0059.

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[3]. 葛林虎與蘇漢福， 口腔菌群多樣性與菌株基因組多態(tài)性. 口腔醫(yī)學研究， 2019. 35（10）： 第915-918頁.

[4]. Kerbel， Y.E.， et al.， In-Hospital Complications following Arthrotomy versus Arthroscopy for Septic Knee Arthritis： A Cohort-Matched Comparison. The Journal of Knee Surgery， 2021. 34（01）： p. 074-079.

[5]. Wirtz， D.， et al.， Septic arthritis of the knee in adults： treatment by arthroscopy or arthrotomy. International Orthopaedics， 2001. 25（4）： p. 239-241.

[6]. ?劉園林等， 關(guān)節(jié)鏡清理聯(lián)合抗菌藥物治療膝關(guān)節(jié)革蘭陽性菌感染的療效觀察. 現(xiàn)代生物 醫(yī)學進展， 2020. 20（07）： 第1347-1350頁.

通訊作者： 張永樂 主任醫(yī)師

河南大學淮河醫(yī)院 ?河南開封 ?475000