黃麗娟

摘要：不孕癥指有正常性生活、未采取避孕措施1年尚未受孕或未能生育者， 由女性原因造成的不孕，稱為女性不孕癥，是一種發(fā)生于育齡期婦女的臨床常見(jiàn)病，對(duì)育齡婦女身心健康造成了嚴(yán)重影響;因此，做好不孕癥的診斷，意義重大。子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）是近年來(lái)一種較常用的檢查手段，準(zhǔn)確度高，因而越發(fā)受到臨床認(rèn)可。本文就HyCoSy在診斷不孕癥中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

關(guān)鍵詞：不孕癥;子宮輸卵管超聲造影;診斷;進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R713.5 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-369-01

近年，不孕癥患病率呈現(xiàn)逐年且快速升高趨向，據(jù)最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)得知[1]，在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，其不孕癥患病率為6～9%，而在發(fā)展中國(guó)家，患病率則達(dá)到了驚人的30%，我國(guó)患病率為7～11%。輸卵管不孕作為是女性不孕最為常見(jiàn)的誘因，怎樣對(duì)輸卵管不孕癥進(jìn)行診斷，且選擇合理、恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，始終是當(dāng)前需迫切解決的難題所在。當(dāng)前，已出現(xiàn)許多診斷不孕癥的方法，其中，最為常用的有子宮輸卵管超聲造影（HyCoSy）、X線子宮輸卵管造影（HSG）、腹腔鏡直視下輸卵管通染液等[2]。近年來(lái)多項(xiàng)研究表明[3-6]，經(jīng)陰道HyCoSy對(duì)輸卵管阻塞診斷具有良好的靈敏度和特異度，與腹腔鏡檢查具有高度一致性，憑借其安全性的與準(zhǔn)確性，可作為評(píng)估輸卵管通暢性的首選檢查方法。

1.子宮輸卵管超聲造影

1.1操作步驟

1.1.1①白帶清潔度達(dá)Ⅰ～Ⅱ度（月經(jīng)干凈3～7d后）。②排空膀胱，取截石位。③消毒鋪巾。④術(shù)前行外陰、陰道、宮頸消毒、置管、向球囊注入生理鹽水1～3ml。⑤高度緊張患者可使用阿托品0.5mg，于檢測(cè)前30min注射。

1.1.2 經(jīng)陰道先對(duì)子宮、附件和輸卵管進(jìn)行全面二維掃查，排除占位性病變;再使用3D進(jìn)行預(yù)掃查，盡量把雙側(cè)卵巢及子宮底包括在內(nèi)，保持探頭位置，開(kāi)啟4D-Hy COsy模式，囑助手緩慢推注造影劑;操作者動(dòng)態(tài)觀察造影劑在子宮和輸卵管中的流動(dòng)，在傘端是否有溢出，在卵巢周邊和盆腔周圍是否存在彌散，肌層、宮旁靜脈內(nèi)是否有造影劑逆流，并保存圖像;再通過(guò)造影狀態(tài)下經(jīng)二維補(bǔ)充觀察并記錄造影過(guò)程，綜合分析后進(jìn)行結(jié)果評(píng)估。

1.2影響造影結(jié)果的主要因素

影響子宮輸卵管超聲造影結(jié)果的因素繁多，其中主要有超聲儀器的模式選擇與調(diào)節(jié)、造影劑是否逆流、操作者經(jīng)驗(yàn)等。

1.2.1超聲儀器的模式選擇與調(diào)節(jié)：有學(xué)者認(rèn)為[7]，2D-HyCoSy所得圖像實(shí)為一種平面圖，難以將輸卵管的立體結(jié)構(gòu)顯示出來(lái)，尤其是存在扭曲或反折的輸卵管，有著欠佳的顯像效果。對(duì)于4D-Hy CoSy而言，其能夠得到清晰的輸卵管全程空間立體圖像，且可以對(duì)輸卵管空間走行形態(tài)進(jìn)行多視角觀察，促進(jìn)走行形態(tài)異常輸卵管的顯示率的提高，實(shí)現(xiàn)操作者依賴性的降低，減少觀察分析，縮短通暢性的評(píng)估時(shí)間。目前多數(shù)操作者先4D-Hy CoSy動(dòng)態(tài)觀察造影劑子宮和輸卵管中顯影情況，并保存圖像;再通過(guò)造影狀態(tài)下經(jīng)二維補(bǔ)充觀察并記錄造影過(guò)程。

1.2.2造影劑逆流：學(xué)者指出[8]， 在進(jìn)行TV-HyCoSy時(shí)應(yīng)根據(jù)患者月經(jīng)周期及內(nèi)膜厚度（>5mm）選擇造影時(shí)間，對(duì)于月經(jīng)周期延長(zhǎng)的患者可以適當(dāng)推后造影檢查時(shí)間，否則易引起造影劑逆流的發(fā)生影響檢查結(jié)果。逆流發(fā)生于造影早期且嚴(yán)重時(shí)不 僅 使 宮 腔 形 態(tài) 無(wú) 法正常顯示，還使輸卵管影像尤其是輸卵管近端完 全被進(jìn)入肌層或?qū)m旁靜脈叢的造影劑包繞、 覆蓋，即使逐幀動(dòng)態(tài)回放、梳理也相當(dāng)困難，有研究發(fā)現(xiàn)[9]，旋轉(zhuǎn)圖像，從不同平面及角度進(jìn)行觀察， 同時(shí)調(diào)節(jié)增益強(qiáng)度有助于對(duì)逆流及輸卵管顯影進(jìn)行鑒別診斷。

1.2.3操作者經(jīng)驗(yàn)：有研究表明[10]，推注造影劑速度過(guò)快時(shí)，造影劑快速在盆腔彌散，圖像雜亂，掩蓋輸卵管顯影信號(hào)。而推注速度過(guò)慢時(shí)，超聲儀器難以完整記錄造影過(guò)程，研究提示，造影劑以10-15秒內(nèi)勻速推注為佳。有報(bào)道[11]強(qiáng)調(diào)，檢查者可依據(jù)輸卵管的基本走行，對(duì)輸卵管自二側(cè)宮角發(fā)出后的具體走向進(jìn)行追蹤，就盆腔中造影劑的分布情況進(jìn)行細(xì)致觀察。部分中位子宮時(shí)由于輸卵管遠(yuǎn)離超聲探頭，不能完全包含在容積數(shù)據(jù)之內(nèi)，即使能包含在容積數(shù)據(jù)內(nèi)，由于遠(yuǎn)離探頭，聲能衰減，成像質(zhì)量差，給圖像分析帶來(lái)困難，根據(jù)學(xué)者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為[12]通過(guò)腹部加壓等方式，可使部分患者的子宮位置改變，使輸卵管靠近超聲探頭，改善成像質(zhì)量。

2.輸卵管通暢性的評(píng)估

輸卵管通暢性評(píng)估實(shí)際就是對(duì)輸卵管阻塞部位進(jìn)行定位及對(duì)輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)的方法[13-14]。

2.1觀察要點(diǎn)：推注造影劑時(shí)阻力大小、有無(wú)反流;患者的主觀感受;輸卵管顯影情況;盆腔造影劑彌散程度;是否存在靜脈逆流等等。

2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]分為①輸卵管通暢：推注造影劑時(shí)無(wú)明顯阻力，無(wú)反流，患者疼痛不明顯;輸卵管全程走行自然，管徑粗細(xì)均勻;卵巢周圍見(jiàn)環(huán)狀、帶狀強(qiáng)回聲，盆腔微氣泡彌散均勻。②輸卵管通而不暢，推注造影劑時(shí)稍有阻力，少量反流，患者疼痛較輕類似痛經(jīng);卵巢周圍見(jiàn)半環(huán)狀、帶狀強(qiáng)回聲，盆腔微氣泡彌散不均勻;③輸卵管阻塞，推注造影劑時(shí)阻力較大，宮腔形態(tài)飽滿，注入造影劑幾乎全反流;患者明顯疼痛;輸卵管不顯示或部分顯示，卵巢周圍未見(jiàn)環(huán)狀、帶狀強(qiáng)回聲，盆腔未見(jiàn)造影劑彌散;④肌層或?qū)m旁靜脈逆流：存在逆流時(shí)，可在子宮肌壁及宮旁靜脈內(nèi)見(jiàn)到呈云霧狀或不規(guī)則團(tuán)塊狀的造影劑強(qiáng)回聲。

3.結(jié)語(yǔ)

不孕癥是一個(gè)日益嚴(yán)重的全球性問(wèn)題，由輸卵管異常引起的不孕癥所占比例較大，因此，準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管通暢性對(duì)不孕患者的診治具有顯著的效果。HyCoSy能夠準(zhǔn)確、快速地評(píng)估輸卵管通暢性，了解有無(wú)梗阻及梗阻位置，而且操作簡(jiǎn)便易行，對(duì)患者無(wú)明顯副作用、痛苦少，因而在不孕癥診斷中有著更好的應(yīng)用價(jià)值與前景。

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