梁宗華

摘要：以腸梗阻為首發(fā)癥狀的帶狀皰疹在臨床案例中并不多見，本案例通過詳細闡述整個疾病的演變過程，為臨床不明原因的反復腸梗阻病例提供了參考依據(jù)，希望對臨床醫(yī)務工作者有所幫助。

關鍵詞：腸梗阻;帶狀皰疹;

【中圖分類號】R574.2 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-146-01

患者男性，57歲，以“腹脹腹痛3+天”于2020年01月27日08時許入院?；颊咦栽V3+天前飲酒后出現(xiàn)腹部疼痛，性質為脹痛，呈持續(xù)性，當時無惡寒發(fā)熱、頭昏頭痛、惡心嘔吐及里急后重等不適，遂就診外院行影像學檢查及肌肉注射止痛治療，上癥未見明顯好轉，呈進行性加重，遂又就診于我院，門診以“腹痛原因待查”收入我院肛腸科。入院癥見：腹部脹滿疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，病來無明顯惡寒發(fā)熱、頭昏頭痛、惡心嘔吐及里急后重等不適，精神尚可，納眠欠佳，兩日大便未行，肛門偶少量排氣，近來體重未見明顯改變。既往否認胃腸相關病史。查體：T：36.0 ?P：66次/分 R：20次/分 BP：138/85mmHg。心肺（-），腹部脹滿，未見明顯胃腸型及蠕動波，腸鳴音弱，1-2次/分，叩診呈鼓音，肝區(qū)及右腎區(qū)無叩擊痛，左腎區(qū)叩擊痛陽性，左腹部壓痛明顯，無明顯反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，麥氏點（-），墨菲征（-），移動性濁音（-），肛門指檢及鏡檢未見明顯異常。輔助檢查：入院查心電圖及胸部DR未見明顯異常;腹部立位片回示：腸腔積氣;肝腎功、血糖及電解質回示：葡萄糖6.64mmol/L;傳染病系列回示 陰性;凝血功能回示：部分活化凝血酶原時間26.0S，纖維蛋白原4.32g/L;血常規(guī)回示：白細胞數(shù)目10.85×109/L，中性粒細胞數(shù)目8.43×109/L，中性粒細胞百分比77.7%，余未見明顯異常;闌尾彩超回示：右腎結石。（外院下腹部CT回示：雙腎小結石，間位結腸）。入院初步診斷：中醫(yī)診斷：腹痛 濕熱壅滯證;西醫(yī)診斷：腹痛原因：1）腸梗阻？2）泌尿系結石？3）慢性胃腸炎？4）其它？。診療方面暫予禁食水、補液、中藥大承氣湯直腸滴入灌腸治療。當日下午五時許中藥（大承氣湯200ml）直腸滴入后排出干結大便，肛門排氣通暢，腹脹腹痛明顯緩解，28日上午再次出現(xiàn)腹部脹滿疼痛，呈持續(xù)性發(fā)作，肛門不排氣，復查腹部立位片提示：腸梗阻征象。繼維持禁食水、補液、灌腸、必要時止痛及胃腸減壓等對證處理。此后數(shù)日腹脹腹痛每因排氣或排便后緩解。2月1日，患者訴腹脹腹痛較前緩解，但左腹部皮膚觸痛明顯，皮膚表面未見明顯紅斑、皮疹等異常情況，至2月2日上午患者訴左側腰腹部皮膚灼熱刺痛，查體見左側腰腹部皮膚出現(xiàn)簇集成群水皰，呈帶狀分布，水皰未過前后正中線?？紤]為帶狀皰疹性神經(jīng)痛。請皮膚科會診后予以確診。治療上予0.9%NS250ml+阿昔洛韋500mg ivgtt Q12h，阿昔洛韋乳膏 外用（左側腰腹部皮疹處）qid抗病毒治療;莫匹羅星乳膏外用 bid預防感染等。經(jīng)五日對證治療后腹部水皰干涸并結痂，腹脹腹痛較前明顯緩解，偶有排氣排便困難不適。告知患者診斷已明確，可予皮膚科進一步予皮膚局部注射藥物、抗病毒等系統(tǒng)治療。患者表示理解知情。經(jīng)過后期追蹤，由皮膚科系統(tǒng)治療后帶狀皰疹后遺痛明顯好轉，腸梗阻解除，排便排便通暢。

分析：

帶狀皰疹相關性疼痛（herpes zoster-associated pain， ZAP）指帶狀皰疹患者因神經(jīng)受損引起局部皮膚或肢體劇烈疼痛，疼痛具有多樣性、持續(xù)性[1-2]，是就診的首要原因[3]。帶狀皰疹可引起一系列并發(fā)癥，其中發(fā)生率最高的是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，多見于中老年人[4]。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛表現(xiàn)為自發(fā)性燒灼樣、針刺樣、電擊樣疼痛，伴有痛覺過敏、痛覺超敏及感覺異常。嚴重影響了患者的生存質量。

本病例以腹脹腹痛、排氣排便停止為主要臨床表現(xiàn)，雖入院影像學檢查未見明顯的腸梗阻征象，臨床更未見明顯的帶狀皰疹表現(xiàn)，在暫未知由帶狀皰疹所致的腸梗阻之前，暫按腸梗阻病癥對癥處理，經(jīng)治療后腸梗阻癥狀解除與再次梗阻交替出現(xiàn)，臨床單次住院反復出現(xiàn)腸梗阻病例并不多見，面對此種情況，雖對腸梗阻的真正誘因有所思考，但未與帶狀皰疹相聯(lián)系，此前在院內(nèi)也未報道過此種病例。直至入院第6日，患者左側腰腹部見簇集成群水皰便患處皮膚觸痛敏感，典型的帶狀皰疹臨床表現(xiàn)，此時才真正意識到是帶狀皰疹神經(jīng)痛所致的腸梗阻。診斷明確之后，予帶狀皰疹抗病毒對癥治療，隨著水皰干涸結痂，帶狀皰疹神經(jīng)痛緩解，腸梗阻癥狀也得到了明顯改善，患者痛苦減輕。隨著后期系統(tǒng)的?？浦委?，腸梗阻完全解除。

總結：此類“假性腸梗阻”發(fā)病初期給我們的臨床診斷帶來了一定的挑戰(zhàn)，治療效果欠佳甚至無效，后期通過帶狀皰疹典型水皰及分布走形，結合病史、體征、排便情況均支持“腸梗阻為首發(fā)癥狀的帶狀皰疹”的診斷，如果單純以腸梗阻論治就會出現(xiàn)本案例治療早期效果欠佳，后期明確診斷及病因后對癥治療后效果顯著。所以，作為臨床醫(yī)生，接觸到不明原因、疑難以及治療效果欠佳病例時，我們要打破思維局限，跨學科思考尋找病因，只有這樣才能提供自己，更好的服務患者。

參考文獻：

[1]Imafuku S ， Nakayama J，Higa K. One-year follow-up of zoster-

associated pain in 764 immunocompetent patients with acuteherpe zoster treated ?with famciclovir（FAMILIAR study） {J}.J Eur Acad Dermatol Venereol ， 2014 ， 28 （ 12）：1716-1722.

[2]溫曉文，李敏芝.帶狀皰疹相關性疼痛機制及治療研究進展[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2021，40（01）：148-150.

[3]Bricout ?dated ?HealthH，Hau}，h M，Olatunde 0，et al. Herpes zoster-asso-mortality in Europe：a systematic review {J}.BMC Public2015，5（15）：466.

貴州省德江縣民族中醫(yī)院肛腸科 ?565299