馬壯田 高尚 鞏少康 張兆東

關(guān)鍵詞：嗜麥芽窄食單胞菌;假體周圍骨折;骨折內(nèi)固定;術(shù)后;感染;抗生素

【中圖分類號】R683.42 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-071-01

1.臨床資料

患者，男，72歲，因摔傷致髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折（ Vancouver分型 C型 ）在我院行“右側(cè)股骨遠(yuǎn)端切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后9個(gè)月時(shí)患者感到大腿外側(cè)腫痛，當(dāng)外側(cè)瘢痕口上端破潰有滲出后，以“1.右下肢切口感染 2.骨折愈合不良 3.右側(cè)髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折內(nèi)固定術(shù)后 4.右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后”收入我科治療。專科查體： 體溫38.5°，右大腿外側(cè)腫脹明顯，皮膚發(fā)紅，可見一瘢痕愈合切口，長約25cm，上段可見直徑約0.5cm破潰口，伴有淡黃色膿性分泌物流出，未觸及明顯波動(dòng)感。輔助檢查：血沉44.3mm/1h末、C反應(yīng)蛋白60 mg/L， CT檢查見股骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定物位置良好，骨折端愈合不良。

治療經(jīng)過：破潰口給予每日清創(chuàng)換藥處理，患者入院前2周內(nèi)未用抗生素，取淡黃色分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，連續(xù)多次結(jié)果陰性。于2020年10月16日行“切口擴(kuò)創(chuàng)+VSD+潰瘍修復(fù)術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)軟組織竇道形成，可見膿性液流出，筋膜層可見瘢痕組織增生，清除近端瘢痕組織后流出大量黃色膿性液，順竇道可見內(nèi)固定鋼板邊緣，未見明顯骨缺損。術(shù)中抽取三處膿液送細(xì)菌培養(yǎng)。充分?jǐn)U創(chuàng)，去除壞死組織、反復(fù)沖洗消毒后，切口處放置真空密閉引流器（VSD），VSD每日沖洗4次，每次給予8萬u慶大霉素。

術(shù)中膿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果一致，示：嗜麥芽窄食單胞菌（群落：+），藥敏結(jié)果可見（圖1），根據(jù)結(jié)果，我們給予患者頭孢他啶+左氧氟沙星抗生素治療2周靜滴，后改為口服10周。術(shù)后每天觀察VSD引流情況，整個(gè)期間患者體溫基本正常，最后于2020年11月12日在手術(shù)室麻醉下再次行“保留內(nèi)固定物清創(chuàng)術(shù)”，術(shù)前拆除VSD，術(shù)中見大量新鮮肉芽組織增生，未見膿性液，竇道已被肉芽組織封閉，反復(fù)使用絡(luò)合碘、雙氧水、生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，均勻放置混有萬古霉素（2.0g）的磷酸鈣骨水泥顆粒于術(shù)區(qū)。在術(shù)后20天后，右側(cè)大腿外側(cè)切口已愈合良好，患者痛苦感已明顯減輕，感染控制滿意，出院時(shí)檢驗(yàn)結(jié)果各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

圖1：藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.討論

嗜麥芽窄食單胞菌屬于革蘭陰性菌，又名嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌、嗜麥芽黃單胞菌，是主要醫(yī)源性感染菌之一。近年來由于有創(chuàng)診療的增加和抗生素的濫用，感染率和耐藥率有明顯上升趨勢[1]。嗜麥芽窄食單胞菌具有產(chǎn)生滅活酶和形成生物被膜等特性，對碳青霉烯類等抗生素有天然的耐藥性，研究中指出經(jīng)驗(yàn)性用藥可選擇米諾環(huán)素和左氧氟沙星[2]。本例藥敏結(jié)果與研究中所建議的抗生素是一致的，然而，淺表皮膚與竇道分泌物的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)價(jià)值并不大，常會(huì)無細(xì)菌生長或與內(nèi)固定術(shù)中感染細(xì)菌種類不一致，這也是導(dǎo)致本例診治初期連續(xù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陰性結(jié)果的原因之一[3]。

治療方案中，考慮感染灶可能會(huì)有細(xì)菌生物膜形成，導(dǎo)致治愈率下降，但鑒于骨折端復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置穩(wěn)定、炎性指標(biāo)控制及患者體征趨于正常，軟組織狀況好等條件，加之患者經(jīng)濟(jì)條件困難，因此我們選擇了保留內(nèi)固定物的手術(shù)方案[4] 。該方案抗生素用藥時(shí)間較為嚴(yán)格，需靜滴2周+超過10周口服敏感抗生素[5]，另外我們在術(shù)后放置VSD和慶大霉素沖洗，這樣既能充分引流壞死組織，同時(shí)又有預(yù)防外源性感染的進(jìn)入及抑菌的作用。術(shù)區(qū)萬古霉素磷酸鈣骨水泥顆粒將起到抗生素緩釋效果，增強(qiáng)局部抗生素療效，降低炎癥反應(yīng)及復(fù)發(fā)率等優(yōu)點(diǎn) [6]。

總之，骨折術(shù)后感染是骨科醫(yī)生都在關(guān)注的重要難題。由于嗜麥芽窄食單胞菌的特殊耐藥性，在獲得藥敏結(jié)果證據(jù)后，使用足量療效抗生素，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者自身制定個(gè)性化治療方案，這樣可以縮短患者住院時(shí)間、節(jié)省費(fèi)用、減輕其痛苦的發(fā)生。同時(shí)，選擇內(nèi)固定物保留的手術(shù)方案且慎重，應(yīng)綜合考慮多方面因素。

參考文獻(xiàn)：

[1]. 謝朝云， 熊蕓， 孫靜， 楊忠玲， 胡陽： ICU感染嗜麥芽窄食假單胞菌分布與耐藥性分析. 中國微生態(tài)學(xué)雜志 2016.

[2]. 廉芳， 林翀， 陳少文， 蘇應(yīng)仙， 陳偉彬， 陳林， 裴華： 嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌的臨床分布及耐藥性分析. 中國抗生素雜志 2019（5）：600-605.

[3]. Govaert G， Kuehl R， Atkins BL， Trampuz A， Metsemakers WJ： Diagnosing Fracture-Related Infection： Current Concepts and Recommendations. Journal of Orthopaedic Trauma 2020：1.

[4]. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)外固定與肢體重建學(xué)組， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷感染專家委員會(huì)， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)創(chuàng)傷專家工作委員會(huì)： 中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識（2018版）. 中華創(chuàng)傷骨科雜志 2018， 20（11）：929.

[5]. Depypere M， Kuehl R， Metsemakers W， Senneville E， McNally M， Obremskey W， Zimmerli W， Atkins B， Trampuz A： Recommendations for Systemic Antimicrobial Therapy in Fracture-Related Infection： A Consensus From an International Expert Group. Journal of orthopaedic trauma 2020， 34（1）：30-41.

[6]. 劉楊， 徐佳元， 楊成林， 耿碩： 萬古霉素磷酸鈣骨水泥治療慢性骨髓炎的臨床效果分析. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2018， v.36;No.208（07）：52-54.

河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科 ?河南開封 ?475000