柴瑞琪 葉妮 王元釗 趙璟 王軼

摘要：目前肛門(mén)疼痛、肛緣水腫、尿潴留、皮贅殘留等仍是環(huán)狀混合痔術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，故本文在“丁澤民”教授提出的分段齒形結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)從優(yōu)化手術(shù)切口、強(qiáng)調(diào)解剖間隙分離、科學(xué)使用手術(shù)器械等方面對(duì)分段齒形結(jié)扎術(shù)操作細(xì)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，使分段齒形結(jié)扎手術(shù)方案更加優(yōu)化、術(shù)式更加完善，以達(dá)到更好的臨床療效，以致于減少術(shù)后并發(fā)癥，降低患者術(shù)后痛苦。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔;分段齒形結(jié)扎法;經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.1+8 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-057-01

環(huán)狀混合痔治療難點(diǎn)在于痔核數(shù)目較多、病變范圍多占據(jù)正常肛管的1/2以上，且痔核之間分葉不顯，故如何在避免肛門(mén)狹窄、維持肛門(mén)功能及形態(tài)的前提下盡量一期根除痔組織是大家需要探討的問(wèn)題。目前治療環(huán)狀混合痔手術(shù)方法多樣且大部分臨床療效肯定，但從大量臨床病例觀察可知，環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門(mén)疼痛、肛緣水腫、皮贅殘留，甚至肛門(mén)狹窄、肛門(mén)精細(xì)功能缺損等問(wèn)題卻不可小覷[1]。1982年丁澤民教授在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“結(jié)扎法”及吸收開(kāi)放性痔核切除術(shù)的基礎(chǔ)上提出了分段齒形結(jié)扎術(shù)。筆者對(duì)丁澤民教授的手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)歸納總結(jié)，從而力求探析“分段齒形結(jié)扎術(shù)”治療環(huán)狀混合痔的思想經(jīng)驗(yàn)。

1.如何科學(xué)合理保護(hù)肛門(mén)“橋”

環(huán)狀痔痔核數(shù)目較多且痔組織間分葉不顯，甚則連為一體，一些術(shù)者一味追求徹底清除痔靜脈叢，而忽視了“橋”的保護(hù)。術(shù)中保留肛管皮膚及直腸下段粘膜的多少是影響肛門(mén)口徑變化的最直接因素。丁澤民教授[2]選取了144例行分段齒形結(jié)扎及單純痔結(jié)扎的痔瘡患者作為研究對(duì)象，觀察測(cè)量其術(shù)前術(shù)后肛門(mén)口徑及術(shù)中肛管皮膚范圍及皮膚橋、粘膜橋保留的情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于環(huán)狀混合痔，術(shù)中皮橋分段至少為3段，切除范圍需控制在肛管全周1/2-3/5。故術(shù)中，我們對(duì)皮膚切除范圍控制在肛管全周1/2以?xún)?nèi)，但對(duì)于一些病史較久，肛管皮膚粘膜松弛的病例，切除范圍可稍大于1/2，術(shù)后病例無(wú)肛門(mén)狹窄情況發(fā)生。

2.“齒形”結(jié)扎及其意義

分段齒形結(jié)扎術(shù)進(jìn)一步明確了結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)呈齒形錯(cuò)落、不在同一平面的操作，此操作借鑒和應(yīng)用了現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)“Z”字形皮瓣的思想[3]，有效的避免了術(shù)后瘢痕性狹窄的問(wèn)題。同時(shí)齒形錯(cuò)落的結(jié)扎，一定程度的保護(hù)了肛墊及其上皮組織，若此區(qū)域發(fā)生病變則會(huì)引起排便感覺(jué)異常，若病變程度嚴(yán)重，則便意感消失，導(dǎo)致感覺(jué)性失禁。齒形結(jié)扎保護(hù)了肛墊組織，保證了肛門(mén)的精細(xì)感覺(jué)功能，同時(shí)避免了肛管防御屏障的破壞，降低了肛管感染幾率。另結(jié)扎位置不宜過(guò)高，較大的痔核結(jié)扎位于齒線(xiàn)上0.5cm左右，較小的痔核結(jié)扎位于齒線(xiàn)上0.2-0.3cm左右，主要是考慮術(shù)中麻醉效果下，肛管肌肉、粘膜組織向下向外松弛，故應(yīng)結(jié)扎位置應(yīng)符合人體正常生理解剖結(jié)構(gòu)。

3.組織分離以肛管解剖為基礎(chǔ)

內(nèi)痔主要發(fā)生于粘膜層及粘膜下層，其中粘膜固有層為子痔好發(fā)區(qū)，母痔較好發(fā)于粘膜下層，我們術(shù)中剔除分離痔組織時(shí)應(yīng)沿粘膜下層與肌層之間的間隙，此間隙從解剖學(xué)上看，質(zhì)地疏松，易與肌層剝離，并且不易出血，可保持術(shù)中視野清晰。若在剝離痔過(guò)程中，層次較淺，一則容易出血，影響手術(shù)視野，二則痔靜脈叢易殘留，導(dǎo)致術(shù)后水腫或易復(fù)發(fā)，三是可以避免括約肌的損傷：暴露內(nèi)括約肌后再予結(jié)扎，避免了結(jié)扎時(shí)誤將部分內(nèi)括約肌帶入引起術(shù)后痙攣性疼痛的情況。

4.切口設(shè)計(jì)及引流

痔切除手術(shù)中應(yīng)盡可能保留肛管上皮、切除病變組織以達(dá)到保護(hù)肛門(mén)形態(tài)及功能、根除疾患的目的。目前國(guó)內(nèi)臨床上常用的切口形狀有以下幾種：梭形、“V”形、棱形、弧形等。在本次研究中，使用的小“v”型袋狀切口，此切口大小根據(jù)切除外痔靜脈叢大小決定，切口設(shè)計(jì)范圍比所需剝離的靜脈曲張范圍小約1/3～1/2。再使用電刀（電凝模式）將外痔外側(cè)1/3～1/2皮下靜脈“掏剝”，整個(gè)創(chuàng)面呈使整個(gè)創(chuàng)面呈“柳葉狀”。此操作在盡可能剝離痔靜脈叢的同時(shí)也盡可能的保留肛管的皮橋，保護(hù)了肛門(mén)形態(tài)及功能。在術(shù)畢，使肛門(mén)處于“自然狀態(tài)”下，對(duì)肛門(mén)形態(tài)、美觀進(jìn)行修剪。引流切口修剪過(guò)短則引流不暢，效果欠佳，若過(guò)長(zhǎng)則皮緣組織破壞過(guò)短，影響愈合，故引流切口的長(zhǎng)度一般為同點(diǎn)位痔核的2倍左右，呈縱向線(xiàn)型延長(zhǎng)。合理的延長(zhǎng)引流切口可以降低局部組織的血管滲透壓，重新建立起微循環(huán)通道，對(duì)預(yù)防和減輕術(shù)后肛門(mén)水腫效果顯著。

5.手術(shù)器械的選擇

痔切除術(shù)中使用電刀，對(duì)皮膚表面造成的傷害相當(dāng)于“3度燒傷”，可能會(huì)延遲創(chuàng)面的愈合時(shí)間。電刀的優(yōu)勢(shì)跟剪刀相比主要在于術(shù)中止血和減少術(shù)后原發(fā)性出血的發(fā)生率。綜上，在器械選擇方面，推薦皮膚選用剪刀或手術(shù)刀，降低皮膚損傷程度，縮短皮膚愈合時(shí)間，對(duì)于粘膜及粘膜下組織選用電刀操作，減少術(shù)中出血量，保持手術(shù)視野清晰，使解剖間隙明確，降低損傷括約肌的幾率，提高手術(shù)質(zhì)量。

結(jié)語(yǔ)

環(huán)狀混合痔手術(shù)治療首要應(yīng)避免肛管狹窄、肛門(mén)失禁、肛管精細(xì)功能損傷等嚴(yán)重后遺癥。其次才是考慮如何減輕術(shù)后肛門(mén)疼痛、肛緣水腫、便血、皮贅殘留等并發(fā)癥。分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床療效良好，在避免肛門(mén)口徑狹窄的同時(shí)，也保護(hù)了肛門(mén)精細(xì)功能，具有術(shù)后疼痛輕、治愈率高等優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)一些學(xué)者一味的追“微創(chuàng)”或新型術(shù)式來(lái)減輕痔術(shù)后并發(fā)癥，卻忽略了規(guī)范性操作的重要性，我們應(yīng)以經(jīng)典術(shù)式為主流，重視細(xì)節(jié)操作的規(guī)范性，選用符合疾病發(fā)病機(jī)理的治療方法，在盡可能保護(hù)肛門(mén)功能及正常解剖組織的前提下達(dá)到一期治愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中醫(yī)肛腸科常見(jiàn)病診療指南[S] .中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)， 2012.07.

[2]丁澤民，丁義江，王業(yè)皇.丁氏痔科學(xué).上海：上?？萍汲霭嫔?，1989：201

[3] 宋鐸.肛墊懸吊加外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔60例臨床觀察[J].大腸肛門(mén)病外科雜志，2004（04）：304.

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 ?江蘇南京 ?210014