宋清紅

摘要：在骨科領(lǐng)域中，骨折相關(guān)性感染是一項(xiàng)難題。文中，在介紹了骨折相關(guān)性感染的病理學(xué)基礎(chǔ)上，探討了其診斷以及治療措施。并就如何預(yù)防提出了幾點(diǎn)建議，希望可以為骨折相關(guān)性感染的診治提供借鑒。

關(guān)鍵詞：骨折相關(guān)性感染，徹底清創(chuàng)，生物膜，抗生素

【中圖分類號(hào)】R274.1 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）06-044-01

背景：骨折相關(guān)性感染Fracture- related infection （FRI）是骨科領(lǐng)域的難題，治療周期長(zhǎng)，治療費(fèi)用昂貴，致殘率高，給患者身體上、心理上及經(jīng)濟(jì)上均造成巨大的災(zāi)難骨折相關(guān)性感染在閉合性骨折的發(fā)生率為1%-2%，開放性骨折的發(fā)生率高達(dá)30%，至今感染復(fù)發(fā)率和截肢率仍然居高不下。近年來(lái)由于骨折相關(guān)性感染共識(shí)對(duì)診斷、治療等補(bǔ)充后該疾病的預(yù)后應(yīng)該會(huì)得到良好改善。

病理學(xué)：骨折相關(guān)性感染是多因素的，骨折不穩(wěn)定和細(xì)菌的感染是其基礎(chǔ)同時(shí)是相互依存的。病原體產(chǎn)生由多糖聚合物構(gòu)成的生物膜，它包圍病原體并保護(hù)它們免受宿主的防御機(jī)制和抗生素的攻擊原因包括（1）生物膜可使病原體交換可抵抗性的質(zhì)粒。（2）生物膜的不可滲透性。（3）生物膜表面可釋放浮游細(xì)菌和新生細(xì)菌可產(chǎn)生新的生物膜。除此之外，病原體以及宿主的白細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子及周圍的血管網(wǎng)的壓迫和閉塞導(dǎo)致骨組織壞死和破壞，因此產(chǎn)生的無(wú)血管區(qū)域反應(yīng)的充血從而增加的破骨細(xì)胞活性，導(dǎo)致骨質(zhì)破壞及骨質(zhì)疏松。隨著感染進(jìn)行細(xì)菌逐漸繁殖、死骨形成，成骨細(xì)胞沉積、骨膜新骨形成，出現(xiàn)骨內(nèi)骨現(xiàn)象。該現(xiàn)象促使骨感染的發(fā)生但阻礙的抗生素對(duì)病原體的消滅。

診斷：診斷骨折相關(guān)性感染分別為確定性診斷和提示性診斷。確定性診斷包括（1）瘺管、竇道（2）傷口流膿或術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿液（3）;至少兩個(gè)深部感染組織標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)同樣的病原體（4）內(nèi)植物周圍組織或炎性組織經(jīng)病理學(xué)確定存在病原體。提示性診斷根據(jù)臨床癥狀體征、輔助檢查總結(jié)包括為（1）組織紅腫，傷口持續(xù)的、逐漸增多的滲出或新生傷口后滲出（2）核顯像等提示存在感染（3）感染指標(biāo)逐漸增高（4）單一樣本找到病原菌。

治療：骨折相關(guān)性感染的治療對(duì)骨科醫(yī)生來(lái)說一直是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，至今部分治療治療原理由多個(gè)科學(xué)研究團(tuán)隊(duì)達(dá)成共識(shí)。其中關(guān)于內(nèi)植物保留、替換、去除問題取決于患者自身身體狀態(tài)、內(nèi)固定時(shí)間、骨折愈合、骨折穩(wěn)定性、感染臨床表現(xiàn)、感染部位、感染病原體、感染指標(biāo)、術(shù)中冰凍綜合分析制定治療計(jì)劃。骨折的穩(wěn)定性及徹底的清創(chuàng)是內(nèi)植物保留的關(guān)鍵，合理抗生素的作用不可忽視，當(dāng)然也得考慮軟組織情況、病原體、內(nèi)植物類型。骨折相關(guān)性感染治療周期延長(zhǎng)、患者及骨科醫(yī)生不重視可能導(dǎo)致慢性骨髓炎，國(guó)內(nèi)謝肇在該方面取得巨大成就，同時(shí)指出慢性骨髓炎的治療原創(chuàng)是：徹底清創(chuàng)、死腔的消滅、局部抗生素的使用、有效的覆蓋、術(shù)后充分引流及全身敏感抗生素的應(yīng)用。根據(jù)患者的生理和感染分類、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、是否存在并發(fā)癥、全身免疫力的情況制定具體的方案。因此慢性骨髓炎治療方案必須個(gè)體化。感染早期為明確的診斷，核心病灶的病原體的培養(yǎng)至關(guān)重要。標(biāo)本的采集不應(yīng)該來(lái)自于淺表的傷口、竇道，可能是非致病菌定植，故培養(yǎng)結(jié)果準(zhǔn)確度低。在開始使用抗生素之前采集標(biāo)本非常重要，以避免假陰性結(jié)果。研究報(bào)道，綜合相關(guān)因素培養(yǎng)的假陰性率為40%。同時(shí)臨床中大量耐藥菌出現(xiàn)給骨科醫(yī)生又出現(xiàn)一難題。骨折相關(guān)感染的治療絕非易事，還需顯微外科、影像科、檢驗(yàn)科等多科協(xié)作，共同奮斗造福骨感染患者。

預(yù)防：無(wú)論是閉合性骨折或開放性性骨折術(shù)中的無(wú)菌操作是預(yù)防骨感染的基礎(chǔ)。特別是開放性骨折早期的、徹底的清創(chuàng)，骨折的一期穩(wěn)定及軟組織覆蓋重中之重。對(duì)開放性骨折建議有經(jīng)驗(yàn)骨科醫(yī)生、具有顯微外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行處理，如不能處理盡快轉(zhuǎn)診。預(yù)防性使用抗生素在預(yù)防骨折相關(guān)性感染的占有重要地位。對(duì)于閉合性骨折建議單次使用預(yù)防抗生素，Gustilo- AndersonI型和II型抗生素不超過24小時(shí)，Gustilo- Anderson III型不超過72小時(shí)。Obremskey WT等人認(rèn)為開放性骨折早期徹底的清創(chuàng)、骨折初步穩(wěn)定及軟組織處理是預(yù)防感染的基石。上述治療觀點(diǎn)與我科治療觀點(diǎn)相一致。但是早期徹底清創(chuàng)的范圍及多數(shù)是住院醫(yī)生對(duì)其處理是發(fā)生骨感染幾率上升?；诠歉腥驹侔l(fā)或復(fù)發(fā)可能，建議對(duì)抗生素及外科操作結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪。爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

展望：骨折相關(guān)性感染是世界骨科領(lǐng)域的難題與挑戰(zhàn)。早期徹底清創(chuàng)、骨折穩(wěn)定、抗生素使用是治療的關(guān)鍵，但清創(chuàng)的范圍的界定仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。抗生素的使用是重要條件，尤其是開放性骨折抗生素周期、種類等存在較多爭(zhēng)議。耐藥菌的大量出現(xiàn)導(dǎo)致抗生素失效，并發(fā)癥發(fā)生率上升，培養(yǎng)假陰性率較高、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性導(dǎo)致早期診斷困難。內(nèi)植物選擇的有限并缺乏有抗生素涂層相關(guān)的內(nèi)植物。希望世界上更多的骨感染團(tuán)隊(duì)對(duì)骨折相關(guān)性感染診斷、治療、預(yù)防上做更多的基礎(chǔ)或臨床研究提供更多的循證學(xué)依據(jù)造福骨感染患者。

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六盤水市人民醫(yī)院骨一科 ?553000