李琴 楊航 劉東 薛燕華 沈雁飛 戴云峰 許光清 黃志祥 袁鵬 周紅玉 魯薛芳 吳波

摘要：總結(jié)1例感染新型冠狀病毒肺炎患者肺移植術(shù)后呼吸機依賴成功撤機經(jīng)驗。對患者臨床情況充分了解，定時系統(tǒng)評估，從呼吸功能、氣道廓清、運動功能、吞咽功能、心理支持和營養(yǎng)干預等方面進行康復介入，制定個性化撤機及康復介入計劃，患者在氣管插管呼吸機輔助通氣47天后成功撤機。

關(guān)鍵詞：新型冠狀病毒肺炎;肺移植;呼吸機依賴;撤機;康復

【中圖分類號】R563.1+9 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）06-024-01

肺移植作為目前臨床治療終末期肺部疾病可選擇的唯一有效手段，術(shù)后能顯著延長患者存活時間并回歸家庭社會。無錫市人民醫(yī)院肺移植團隊于2020年3月10日為感染新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）危重癥患者行雙肺移植手術(shù)?；颊咝g(shù)前已開始長期應(yīng)用呼吸機輔助通氣，有研究表明20%-30%機械通氣患者存在撤機困難和撤機延遲現(xiàn)象[1][2]。程序化撤機計劃，撤機時機選擇以及系統(tǒng)康復介入對患者預后有非常重要的作用。早期康復治療可以提高撤機成功率，降低呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率，減輕肺部感染，縮短機械通氣持續(xù)時間和ICU住院時間[3]。

1 資料與評估

1.1 一般資料

患者，男性，72歲，因“發(fā)熱氣急一天”于02月02日入院，檢測咽拭子新型冠狀病毒核酸陽性。患者既往有2型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心房顫動、慢性支氣管炎、肺氣腫、失聰?shù)炔∈??；颊哂?月20日出現(xiàn)氧合不佳，行氣管插管呼吸機輔助通氣，2月21日行VV-ECMO支持，并予俯臥位呼吸機機械通氣，2月22日行氣管切開治療，02月26日起行CRRT（持續(xù)腎替代治療），3月8日患肺功能因纖維化加重仍不能改善，更換體外膜肺，嚴重依賴體外膜肺支持。6次核酸檢測陰性后于3月10日在（VV-VA）ECMO輔助下行雙肺移植術(shù)。目前診斷為1.新型冠狀病毒肺炎 2.終末期肺病 3.肺移植術(shù)后 4.2型糖尿病 ?5.糖尿病腎病 6.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 7.心房顫動 8.慢性支氣管炎 9.肺氣腫 10.氣管切開術(shù)后拔管困難11.失聰癥。

1.2 評估

3月11日撤除ECMO，生命體征平穩(wěn)，康復治療開始介入，評估如下：五個標準化問題（S5Q）0分，鎮(zhèn)靜程度評估（RASS）-4分，MRC（醫(yī)學研究委員會）肌力評定待查，ROM無明顯異常，危重患者功能狀態(tài)評分（FSS-ICU）0分，呼吸模式：胸式呼吸，患者肌肉萎縮明顯，患者適宜早期運動方案0級運動方式[4]。

2 撤機計劃

2.1 病情評估

撤機評估：呼吸機的撤離參照《機械通氣臨床應(yīng)用指南（2006）》（1）導致實施機械通氣的原因好轉(zhuǎn)或被祛除;（2）氧合良好：PaO2/FiO2>200mmHg;PEEP≤ 5cmH2O;FiO2≤0.4;動脈血pH值≥7.25;慢性阻塞性肺疾病患者動脈血pH值>7.30，動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen， PaO2）>50mmHg， FiO2<0.35;（3）血流動力學穩(wěn)定，無明顯心肌缺血動態(tài)變化，臨床上無顯著低血壓（無需使用血管活性藥物或只需小劑量血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘<5—10μg/kg;）（4）有自主呼吸能力?；颊叱霈F(xiàn)下列指標時，終止SBT試驗，改為呼吸機輔助通氣：①呼吸淺快指數(shù)（RVR）即呼吸頻率/潮氣量）<105;②呼吸頻率>8次/min或<35次/min;③心率<140次/min或變化<20%，無新發(fā)的心律失常;④自主呼吸時VT>4ml/Kg;⑤動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation， SaO2）>0.9[5]，于3月21日開始進行撤機訓練?？祻驮u估：S5Q=5分，RASS 0分，MRC 36分，ROM無明顯異常，F(xiàn)SS-ICU 7分，呼吸模式：胸腹聯(lián)合呼吸，患者適宜早期運動方案的3級運動方式[4]。

2.2 撤機方案

正常情況下，膈肌在收縮時會表現(xiàn)為血供增加，以滿足收縮時氧供需求。呼吸機使用時間延長，致膈肌血供下降，且呼吸機使用越長血供越少，機械通氣 12～48h 即可導致膈肌萎縮或膈肌收縮功能障礙[6]。①首先調(diào)整患者呼吸模式，充分調(diào)動膈肌功能，將胸式呼吸調(diào)整為胸腹式聯(lián)合呼吸，最終以腹式呼吸為主;②開始逐漸降低呼吸機PS支持力度，每次下調(diào)2 cmH2O ，保持 PEEP 和 FiO2 不變，白天進行脫機訓練，夜間以呼吸機支持，循序漸進，密切觀察患者呼吸頻率，血氧飽和度，動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整撤機方案;③當患者PS降至12 cmH2O后，呼吸機輔助通氣改為PSV模式，參數(shù)：Ps 12cmH2O，PEEP 6cmH2O，視患者疲勞度及血氣變化情況逐漸降低Ps值，每次下調(diào)2 cmH2O;④當Ps降至8cmH2O，進行SBT試驗，從10min/次進行試驗，直到30minSBT成功后，開始停用1～2h/次。脫機期間使用經(jīng)過鼻高流量濕化氧療;⑤在患者嘗試撤機第4天，患者精神狀態(tài)不佳，出現(xiàn)明顯疲勞感，拒絕配合繼續(xù)撤機，因此脫機訓練暫停1天，考慮與夜間脫機時長有關(guān)，影響患者夜間休息質(zhì)量。⑥后期采用逐小時增加撤機時間的方案，延長撤機總時長，在保證患者夜間睡眠時間前提下，減少帶機時間，逐漸過渡到全天脫機。

3 治療方案

3.1 呼吸功能訓練

有研究表明，機械通氣患者存在撤機困難其中主要原因是因為呼吸肌無力和疲勞[7]。因此對患者進行針對性呼吸訓練包括以下幾點：局部加壓呼吸法，深呼吸，腹式呼吸練習。有效改善肺臟氣體交換功能，降低呼吸做功。每次呼吸訓練時間盡量控制在10分鐘以內(nèi)，避免加重呼吸肌疲勞。另外定期對患者進行膈肌超聲監(jiān)測，評估患者膈肌功能及自主呼吸能力，提升撤機成功率[8]。此外，加強營養(yǎng)支持也可增強或改善呼吸肌功能，為早日撤機提供保障。

3.2 氣道廓清技術(shù)

肺移植術(shù)后因供體肺去神經(jīng)化而導致患者有效排痰能力減弱，因此及時有效清除氣道分泌物至關(guān)重要。采用ACBT（自主循環(huán)呼吸技術(shù)）包括了呼吸控制、胸廓擴張技術(shù)和哈氣技術(shù)、體位引流、咳嗽練習、手法扣拍排痰[8]及支氣管鏡吸引等方法，促進痰液及時有效清除，防止術(shù)后肺部感染發(fā)生，延長撤機進程。

3.3運動功能訓練

2007年肺康復指南[9]指出，運動訓練是肺康復的基礎(chǔ)。該患者早期帶機狀態(tài)下大關(guān)節(jié)被動活動，從被動過渡到主動活動，從臥位到坐位到立位訓練，包括上肢、下肢及核心肌群功能鍛煉。循序漸進患者整體體能提升，對呼吸功能也同時得到改善[10]。

3.4 吞咽功能訓練

體位改變將床頭搖高，進行冰刺激，選用添加可食用染色劑及增稠劑改變食物形狀，囑患者進行點頭吞咽、空吞咽來訓練患者吞咽功能;吞咽功能的改善，可以有效降低患者誤吸概率，降低肺部感染發(fā)生，爭取在恰當?shù)臅r期及時撤機，不因肺部情況變化而延遲。

3.5 心理支持

①撤機對于呼吸機依賴者而言，易出現(xiàn)呼吸急促，應(yīng)及時實施評估并詳細說明撤機重要性，安撫疏導，進行呼吸調(diào)整，以盡快適應(yīng)脫機進行自主呼吸。②患者入院以來，因新型冠狀病毒肺炎疾病特殊性，避免家屬探視及陪護，我們選擇增加家庭支持，與患者家屬進行網(wǎng)絡(luò)視頻，拍攝視頻短片、寫鼓勵話語的家書等手段進行干預，避免患者出現(xiàn)過度沮喪、急躁、焦慮不安、對治療失去信心等情況，患者心理狀態(tài)也因此得到改善，治療依從性得到提高。

3.6 營養(yǎng)干預

患者患病以來體重下降明顯，營養(yǎng)干預也是基礎(chǔ)治療的核心內(nèi)容之一。根據(jù)新冠肺炎的營養(yǎng)指南，給予患者20kcal/kg/d供給，主要通過管飼及口服營養(yǎng)的形式進行補充。

3.7 其他：此病例的一大難點，患者失聰，即使佩戴助聽器，依然無法獲取外界聲音，只能采用非言語方式進行溝通。雖然每日寫字溝通占據(jù)很多時間，但這為彼此信息獲取提供了渠道，解除患者疑問，讓我們更好地了解患者需求。

有研究[11]顯示：膈肌增厚率（DTF）能較好反應(yīng)膈肌功能。撤機成功后患者DTF較撤機前明顯改善，患者痰液減少，咳痰能力增強，MRC從早期18分提高到48分，F(xiàn)SS-ICU從0分提升至21分，患者生命體征平穩(wěn)，在呼吸機輔助通氣47天后于4月7日成功撤機，目前患者運動方案適宜四級運動方式。

4 總結(jié)

患者膈肌功能改善，氣道廓清能力及體能增強，很大程度提高了患者撤機成功率。此病例中個性化撤機方案以及制定詳細康復治療計劃相結(jié)合，每日對患者臨床情況進行評估，根據(jù)患者反饋，找到撤機及適宜康復訓練強度平衡點，既安全撤機，又同時改善患者機體功能。此外，國內(nèi)外對新型冠狀病毒肺炎患者行肺移植手術(shù)病例較少，相關(guān)報道較少，因此醫(yī)治護團隊對該患者高度重視，患者得到良好診治。

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