周曉華 蔡婷 朱湘容

廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院急診病區(qū) 510235

護(hù)理人力配置與質(zhì)量安全、滿意度密切相關(guān)［1-3］。對(duì)護(hù)理工作量的準(zhǔn)確評(píng)估以設(shè)置合理的護(hù)理人力資源配置，已成為護(hù)理管理者的一項(xiàng)重要工作。隨著急診的快速發(fā)展，急診病房逐步發(fā)展成集急、危、重癥搶救治療為一體的綜合科室，分為搶救、留觀、普通病房等區(qū)域。急診護(hù)理的工作模式、內(nèi)涵、職能范圍、患者需求等均已發(fā)生了變化，原護(hù)士人力配置方法已無法適應(yīng)急診護(hù)理的發(fā)展，存在一定缺陷與不合理性［4-5］。本院急診病房在護(hù)理人力資源配置上，同樣存在人力分配不均衡、滿意度不高等問題。本研究旨在結(jié)合不同護(hù)理區(qū)域的護(hù)理工作負(fù)荷進(jìn)行人力資源調(diào)配，有效解決人力資源問題，改善人力短缺、浪費(fèi)并存現(xiàn)象，提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將具體關(guān)系研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院急診病房設(shè)有29張床位，主要負(fù)責(zé)收治因病情需要短期觀察、病情不穩(wěn)定不適合轉(zhuǎn)運(yùn)、診斷不明等患者，病房共分為3個(gè)區(qū)域：搶救室、普通病房、觀察室。搶救室是急診病房危重患者最集中的治療單元，監(jiān)護(hù)和治療的任務(wù)較重，患者病情隨時(shí)可能發(fā)生變化，為預(yù)防院內(nèi)感染，搶救室內(nèi)不設(shè)陪護(hù)，所有護(hù)理工作均由護(hù)士與生活助理員獨(dú)立完成；普通病房及觀察室多以危重患者（未知去向）、收治待收入專科等患者為主。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)理項(xiàng)目的確定 從醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）數(shù)據(jù)庫提取2019年6月至12月數(shù)據(jù)，選出與護(hù)理操作有關(guān)的記錄，將護(hù)理操作相同或相似的項(xiàng)目進(jìn)行歸類。共調(diào)取58項(xiàng)可收費(fèi)項(xiàng)目，挑選46項(xiàng)4個(gè)區(qū)域共性護(hù)理問題：級(jí)別護(hù)理類、搶救措施類、呼吸支持類、治療類。

1.2.2 權(quán)重確定方法：德爾菲（Delphi）專家咨詢法［5］按照預(yù)先設(shè)定的專家入選標(biāo)準(zhǔn)，在廣州市8家三甲醫(yī)院共選取10位專家作為咨詢對(duì)象，參與2輪專家咨詢。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：具備急診相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)10年以上，具備管理經(jīng)驗(yàn)5年以上；具備中級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)；對(duì)急診臨床護(hù)理操作項(xiàng)目熟悉，至少近2年在急診有過臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；熟悉護(hù)理人力資源配置的前沿知識(shí)和護(hù)理動(dòng)態(tài)；能保證持續(xù)參加本研究的專家咨詢。由2名急診病房護(hù)士長(zhǎng)和1名資深護(hù)士組成研究小組，對(duì)初定指標(biāo)進(jìn)行討論、分析，制定Delphi專家咨詢問卷。第一輪咨詢主要是確定指標(biāo)體系結(jié)構(gòu)以及考評(píng)指標(biāo)的重要性，考評(píng)指標(biāo)的重要性采用李克特5級(jí)評(píng)分法（1分表示很不重要，5分表示非常重要）進(jìn)行評(píng)分。運(yùn)用Delphi法篩選各項(xiàng)指標(biāo)，并分析其重要性。第1輪問卷回收后，對(duì)文件進(jìn)行整理、分析，進(jìn)一步補(bǔ)充及修訂各指標(biāo)，形成第2輪專家咨詢問卷，2輪重復(fù)相同的程序，為避免引起從眾效應(yīng)，本研究采用匿名方式進(jìn)行專家咨詢，使專家充分表達(dá)自己的看法。

1.2.3 專家評(píng)分方法 以廣東省《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中的外周靜脈輸液術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重為1）［6］，專家根據(jù)每項(xiàng)護(hù)理操作的勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、技術(shù)難度、投入時(shí)間、健康教育以及并發(fā)癥的處理等因素［7］，給每項(xiàng)護(hù)理工作項(xiàng)目賦予權(quán)重。專家均在互不交談、互不干擾的情況下完成問卷，第1輪發(fā)放問卷10份，回收有效問卷10份，問卷的回收率為100%；第2輪發(fā)放問卷10份，回收有效問卷9份，問卷的回收率為90%。

1.2.4 計(jì)算急診病房工作負(fù)荷 護(hù)理工作負(fù)荷是指患者在治療期間需要的護(hù)理工作總量，或在特定的單位時(shí)間之內(nèi)個(gè)人或者團(tuán)體對(duì)患者所做的護(hù)理工作需要的時(shí)間總量［8］。急診病房護(hù)理工作項(xiàng)目當(dāng)量計(jì)算以1周內(nèi)平均每張編制床位的護(hù)理工作量當(dāng)量為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)算，參考張瑩等［9］的文獻(xiàn)，護(hù)理工作當(dāng)量=Σ（6—12月護(hù)理項(xiàng)目工作頻次×相應(yīng)的操作權(quán)重值）/（周數(shù)×編制床位數(shù)）。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較實(shí)施前后急診病房護(hù)理質(zhì)量；采用基于護(hù)理工作量后，對(duì)3個(gè)區(qū)域護(hù)理人力進(jìn)行合理調(diào)配，比較調(diào)整前后的護(hù)理不良事件發(fā)生率，采用本院自制的醫(yī)護(hù)及患者滿意度調(diào)查量表調(diào)查調(diào)整前、后的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 46項(xiàng)護(hù)理共性項(xiàng)目中各項(xiàng)目的權(quán)重值 取29份問卷的平均權(quán)重值，本次研究結(jié)合急診病房患者HIS提取的收費(fèi)項(xiàng)目，歸納46項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行對(duì)比，見表1，包括護(hù)理級(jí)別類、搶救類、呼吸支持類及治療類，以上項(xiàng)目能夠涵蓋急診病房不同護(hù)理區(qū)域內(nèi)容，體現(xiàn)護(hù)理工作量。

表1 急診病房護(hù)理操作共性項(xiàng)目權(quán)重表

2.2 急診各護(hù)理單元護(hù)理工作當(dāng)量比較 （1）表2結(jié)果提示，搶救室護(hù)理級(jí)別類護(hù)理單元工作當(dāng)量跟觀察室比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.01），提示搶救室患者多以一級(jí)護(hù)理、特殊疾病護(hù)理患者居多，需要護(hù)理時(shí)長(zhǎng)長(zhǎng)，觀察室患者護(hù)理級(jí)別護(hù)理方面的護(hù)理工作量低于搶救室。（2）表3結(jié)果提示，在搶救類護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)方面，搶救室跟觀察室比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.010），提示搶救室主要收治以搶救患者為主，搶救操作多，護(hù)理任務(wù)重。（3）在治療類護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)方面，搶救室跟觀察室比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014），提示在普通治療方面，搶救室需要普通治療多，護(hù)士任務(wù)重；觀察室多以周轉(zhuǎn)患者為主，治療相對(duì)不多，具體見表4。（4）在呼吸支持類護(hù)理工作量中，搶救室跟觀察室比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019），提示，搶救室收治需呼吸支持患者多，對(duì)氣道管理方面的護(hù)理工作量大，詳見表5。

表2 急診病房不同護(hù)理區(qū)域護(hù)理級(jí)別類護(hù)理單元工作當(dāng)量

表3 急診病房不同護(hù)理區(qū)域搶救類護(hù)理單元工作當(dāng)量

表4 急診病房不同護(hù)理區(qū)域治療類護(hù)理單元工作當(dāng)量

表5 急診病房不同護(hù)理區(qū)域呼吸支持類護(hù)理單元工作當(dāng)量

2.3 不良事件發(fā)生率 對(duì)實(shí)施人力資源調(diào)整措施前、后半年科室上報(bào)護(hù)理不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，不良事件發(fā)生率由0.63‰下降至0.10‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.183，P=0.002），詳見表6。

表6 急診病房實(shí)施人力資源調(diào)整前后護(hù)理不良事件比較[例（‰）]

2.4 醫(yī)護(hù)人員及患者滿意度 調(diào)整后醫(yī)護(hù)總滿意度為97.7%（86/88）、滿意度評(píng)分為（94.6±5.6）分，調(diào)整前醫(yī)護(hù)總滿意度為87.3%（62/71）、滿意度評(píng)分為（86.0±6.1）分，調(diào)整前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-6.579、P＜0.001，t=9.250、P＜0.001）。調(diào)整后患者總滿意度為96.3%（291/302）、滿意度評(píng)分為（92.2±4.8）分，調(diào)整前患者總滿意度為90.2%（194/215）、滿意度評(píng)分為（81.5±5.9）分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-7.853、P＜0.001，t=22.689、P＜0.001）。

3 討 論

3.1 基于HIS護(hù)理工作負(fù)荷評(píng)估及權(quán)重概念的護(hù)理工作量體現(xiàn)客觀數(shù)據(jù) 研究顯示，急診病房搶救室與普通病房工作量無顯著差異，提示本院急診搶救室及普通病房的護(hù)理工作量均非常重，可能與普通病房患者多為搶救室稍穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出，故護(hù)理工作量仍非常重；原護(hù)理人力配置，僅考慮搶救室加強(qiáng)班次及人力，忽視普通病房護(hù)理工作量，僅按普通病房人力配置安排。根據(jù)該數(shù)據(jù)及患者收治情況，對(duì)急診普通病房適當(dāng)增加人力。急診搶救室與觀察室在護(hù)理工作量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，急診搶救室護(hù)理工作量遠(yuǎn)大于觀察室護(hù)理工作量，提示應(yīng)在搶救室繁忙時(shí)增加人力，并對(duì)觀察室護(hù)士進(jìn)行合理安排，減少人員浪費(fèi)。

3.2 基于HIS護(hù)理工作負(fù)荷評(píng)估護(hù)理人力資源配置能有效減少護(hù)理不良事件 護(hù)理人力資源不足與護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生密切相關(guān)［10］?；诠r(shí)測(cè)定計(jì)算護(hù)理工作量，能科學(xué)、合理地配置臨床護(hù)士人數(shù)。因護(hù)理專業(yè)組護(hù)理工作量不同，所需配置床護(hù)比各異，因此根據(jù)不同專業(yè)組特點(diǎn)合理配置護(hù)理人力資源尤為重要［11］。急診作為醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的窗口，有著急、忙、雜的特性，急診各個(gè)單元收治的病種差異較大，如急診觀察室收治的患者留院觀察時(shí)間短，流動(dòng)量大，周轉(zhuǎn)快，護(hù)理工作的要求高；急診普通病房收治的患者為病情不穩(wěn)定或因特殊原因不能收治入院的患者，要求護(hù)士主動(dòng)觀察患者的病情變化；急診搶救室收治的患者病情較重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，護(hù)理工作負(fù)荷較重等［12］。本院基于HIS將護(hù)理工作量量化測(cè)算，按護(hù)理工作當(dāng)量高低合理調(diào)配護(hù)理人力資源，在現(xiàn)有條件下均衡了急診各護(hù)理單元、各時(shí)段的護(hù)理人員數(shù)量，使護(hù)士承擔(dān)的工作量均衡，減少急診病房人力資源緊缺與浪費(fèi)并存現(xiàn)象的發(fā)生。表6顯示，實(shí)施優(yōu)化方法后，2020年急診病房有效地減少了不良事件的發(fā)生（P＜0.001），保障患者安全。

3.3 基于HIS護(hù)理工作負(fù)荷評(píng)估護(hù)理人力資源配置能提高護(hù)士及患者的滿意度 目前，急診病房各單元、各時(shí)段護(hù)士工作強(qiáng)度差別較大，現(xiàn)有護(hù)理人力資源不能被科學(xué)、有效、合理利用，嚴(yán)重影響臨床護(hù)理工作高效、安全、有序的開展。通常以床護(hù)比、護(hù)患比、患者病情的嚴(yán)重程度、護(hù)理工時(shí)測(cè)量等配備護(hù)理人力，都存在一定的局限性，護(hù)理人員感覺不公平、不合理，由于急診病房護(hù)理工作量大，護(hù)士將大部分的時(shí)間和精力用于治療，而忽視患者的基礎(chǔ)護(hù)理，沒有時(shí)間和精力及時(shí)滿足患者的需求，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生?；贖IS護(hù)理工作負(fù)荷，計(jì)算護(hù)理各單元護(hù)士基數(shù)，同時(shí)根據(jù)疾病季節(jié)變化、護(hù)士休假等內(nèi)外因素進(jìn)行護(hù)理人力資源動(dòng)態(tài)調(diào)配［13］，能均衡分配護(hù)理人力，縮小各護(hù)理單元間護(hù)理人員工作強(qiáng)度差別。另外，為讓護(hù)士了解急診病房各單元護(hù)理人力的使用情況，平衡護(hù)士的情緒，病區(qū)鼓勵(lì)護(hù)士進(jìn)行人力調(diào)配監(jiān)管，護(hù)士可通過系統(tǒng)查詢病區(qū)護(hù)士工作當(dāng)量，計(jì)算護(hù)士配置人數(shù)。本研究顯示，實(shí)施優(yōu)化方法后，護(hù)士對(duì)人力資源調(diào)配滿意度明顯上升。

全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016年至2020年）提及：醫(yī)院應(yīng)根據(jù)功能定位、服務(wù)半徑、床位規(guī)模、臨床工作量等科學(xué)合理配置護(hù)士人力，滿足臨床工作需求［14］。急診科作為醫(yī)院面向社會(huì)的重要窗口，急診管理水平、服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院整體質(zhì)量的體現(xiàn)，故如何使急診管理更快捷、有效、安全地向各類人群提供優(yōu)質(zhì)、健康的服務(wù)，是提高急診服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的急診人力資源管理已無法適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展，本研究探索急診部門護(hù)理工作負(fù)荷與人力資源的關(guān)系，提示根據(jù)護(hù)理工作量對(duì)護(hù)理人力進(jìn)行最大限度的有效資源配置及調(diào)整，有益于患者安全，提升滿意度。