韓超 何夢祺 徐哲榮

(1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院老年科，浙江 杭州 310013；2聯(lián)勤保障部隊第903醫(yī)院老年科)

因老年患者缺乏運(yùn)動，肢體運(yùn)動功能下降，并因咽喉功能減退等原因，導(dǎo)致在進(jìn)食時出現(xiàn)誤吸，如誤吸物無法及時排出，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)劇烈嗆咳及氣管痙攣，嚴(yán)重可出現(xiàn)氣喘及氣急等〔1〕。吸入性肺炎(AP)是一種化學(xué)性肺炎，主要由誤吸胃內(nèi)反流食物、鼻咽喉部分泌物等引起，具有較高的病死率，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅〔2〕。如老年患者在住院期間發(fā)生AP，可使患者住院時間延長，影響治療效果的同時，使患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重〔3〕。但目前臨床對于老年住院患者發(fā)生AP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此積極尋找影響老年住院患者發(fā)生AP的危險因素，對制定針對性干預(yù)、改善老年住院患者的預(yù)后有積極意義。本研究擬分析老年住院患者發(fā)生AP的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已審核本研究方案?；仡櫺苑治?019年1月至2020年2月在醫(yī)院接受住院治療的135例老年患者臨床資料。年齡60～88歲，平均(72.65±5.42)歲；其中糖尿病34例，消化系統(tǒng)疾病14例，泌尿系統(tǒng)疾病21例，惡性腫瘤50例，慢性支氣管炎16例；住院時間7～25 d，平均(18.52±5.31)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：①一般狀況良好；②資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在肺部感染性疾病；②嚴(yán)重意識障礙(昏迷)；③合并其他臟器感染；④危重癥患者。

1.2AP發(fā)生情況 統(tǒng)計AP發(fā)生情況，參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，①有進(jìn)食、飲水嗆咳史，有餐后反流史，咳出的痰內(nèi)有食物殘渣；②伴有反復(fù)咳痰、發(fā)熱及咳嗽癥狀，有肺部濕啰音、干啰音、肺部實變體征；③X胸片檢查提示：雙側(cè)或單肺不規(guī)則片狀邊緣模糊影等炎性浸潤表現(xiàn)，支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)：支氣管或氣管內(nèi)有食物殘渣；④外周白細(xì)胞計數(shù)<4×109/L或>109/L。

1.3基線資料統(tǒng)計 統(tǒng)計135例老年住院患者臨床資料，包括性別(男、女)、年齡(≤75歲，>75歲)、吞咽困難〔(有、無)，采用蛙田飲水試驗〔5〕進(jìn)行評價，分值1～5分，其中5分為頻繁嗆咳，無法全部咽下；4分為2次咽下，有嗆咳；3分為可1次咽下但有嗆咳；2分為兩次以上無嗆咳將水咽下；1分為可順利1次將水咽下；≤2分為無吞咽功能障礙，>3分為有吞咽功能障礙〕、意識障礙〔(有、無)，以格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)〔6〕，包括睜眼、最佳運(yùn)動反應(yīng)、最佳語言反應(yīng)，總分3～15分，其中≥14分為無意識障礙，反之有意識障礙〕、體位不當(dāng)〔(有、無)，進(jìn)食時患者平臥位或食管與胃在同一線上為體位不當(dāng)〕、胃食管反流〔(有、無)，采用PC Polygraph HR臺式高分辨上消化道動力檢測系統(tǒng)(Medtronic synectics，瑞典)進(jìn)行食道測壓及胃食管pH檢測，24 h食管內(nèi)pH值>4則為胃食管反流〕、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)(有、無)、低蛋白血癥〔(有、無)，取患者空腹靜脈血3 ml，3 200 r/min離心15 min，分離血清，采用化學(xué)定量法測定，血清白蛋白<25 g為低蛋白血癥〕、住院天數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 135例患者中發(fā)生AP 33例(24.44%)。發(fā)生、未發(fā)生AP患者的性別、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；年齡、吞咽困難、意識障礙、體位不當(dāng)、胃食管反流、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)、低蛋白血癥組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生AP患者一般資料比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 將老年住院患者發(fā)生AP賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將年齡(>75歲=1，<75歲=0)、意識障礙(有=1，無=0)、吞咽困難(有=1，無=0)、低蛋白血癥(有=1，無=0)、體位不當(dāng)(有=1，無=0)、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)(有=1，無=0)、胃食管反流(有=1，無=0)作為自變量，單因素分析結(jié)果顯示，高齡、有意識障礙、吞咽困難、有鼻飼或胃腸道營養(yǎng)、有胃食管反流、有低蛋白血癥、有體位不當(dāng)可能是老年住院患者發(fā)生AP的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

2.3多因素分析 老年住院患者發(fā)生AP作為因變量，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”，將患者全部一般資料作為協(xié)變量，后建立多項Logistic回歸模型校正各項因素對老年住院患者發(fā)生AP的影響，結(jié)果顯示，吞咽困難、胃食管反流、高齡、體位不當(dāng)、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)、意識障礙、低蛋白血癥是老年住院患者發(fā)生AP的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 老年住院患者發(fā)生AP影響因素的多項Logistic回歸分析

3 討 論

住院期間AP患者以老年人為主，臨床表現(xiàn)不典型。部分患者因突發(fā)喉反射痙攣或隱匿性吸入刺激支氣管而出現(xiàn)喘息和嚴(yán)重咳嗽，部分患者僅伴精神萎靡、高熱、神志淡漠等表現(xiàn)，早期辨識困難〔7〕。同時AP的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，主要與呼吸系統(tǒng)內(nèi)纖毛功能下降有關(guān)，也是導(dǎo)致該類患者病死的主要原因〔8〕。因此尋找老年住院患者發(fā)生AP的影響因素，對制定早期針對性干預(yù)方案、減少患者住院期間AP的發(fā)生有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，老年住院患者發(fā)生AP的風(fēng)險較高，進(jìn)一步作單因素與多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，高齡、吞咽困難、體位不當(dāng)、胃食管反流、意識障礙、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)、低蛋白血癥均是老年患者發(fā)生AP的影響因素?；颊叩哪挲g越大，吞咽過程中，相關(guān)部位出現(xiàn)退行性改變，黏膜萎縮變薄，且肌肉變形，發(fā)射活動遲鈍，導(dǎo)致患者在進(jìn)食時出現(xiàn)誤吸，同時因老年肺活量減少，肺泡表面的活性物質(zhì)較少，肺順應(yīng)性下降，通氣擴(kuò)散能力不均，加上外防御能力下降，都有可能導(dǎo)致感染的發(fā)生，導(dǎo)致高齡成為AP的影響因素之一〔9〕。對于該類患者應(yīng)在進(jìn)食時進(jìn)行個性化的飲食干預(yù)，并在住院期間保持空氣暢通，減少AP的發(fā)生。腦卒中、阿爾茨海默病是導(dǎo)致吞咽障礙發(fā)生的主要原因，同時吞咽障礙可導(dǎo)致口腔內(nèi)分泌物及食物細(xì)菌倒流至氣管內(nèi)，影響呼吸系統(tǒng)的纖毛運(yùn)載能力，且無法有效清除，氣道防御的能力下降，導(dǎo)致病原微生物繁殖，繼而誘發(fā)AP〔10〕。對于該類患者應(yīng)積極訓(xùn)練咳嗽及吞咽反射，加強(qiáng)氣道管理〔11〕。意識障礙導(dǎo)致的AP發(fā)生高風(fēng)險主要與意識障礙導(dǎo)致的吞咽功能下降有關(guān)，導(dǎo)致吞咽功能下降后，分泌物將大量聚集在呼吸道內(nèi)，同時口咽部細(xì)菌大量繁殖，呼吸道清除分泌能力減弱，繼而增加AP風(fēng)險〔12，13〕。建議臨床應(yīng)重視該類患者的基礎(chǔ)疾病及口腔衛(wèi)生，通過調(diào)節(jié)飲食及適量應(yīng)用藥物等方式，提高患者對病原體的抵抗力。

因老年住院患者需長期臥床，如進(jìn)食過程體位選擇不當(dāng)，可導(dǎo)致AP發(fā)生。對于該類患者應(yīng)進(jìn)行翻身、扣背，同時在進(jìn)食時應(yīng)盡量選擇半臥位，避免胃、食管、上呼吸道在同一水平，減少誤吸的發(fā)生，進(jìn)而避免AP的發(fā)生〔14，15〕。老年胃管反流患者食管括約肌松弛、正常的解剖結(jié)構(gòu)改變，可誘發(fā)胃潴留、食管反流及嗆咳等情況，導(dǎo)致AP發(fā)生〔16〕。對此建議，應(yīng)給予患者健康教育，飲食時給予患者低脂肪、高熱量、易消化食物，并給予質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護(hù)劑等藥物干預(yù)，預(yù)防AP發(fā)生。對于無法正常進(jìn)食患者，如吞咽障礙患者，多需進(jìn)行胃腸道及鼻飼營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但該治療方式易對患者的喉嚨造成刺激，導(dǎo)致引起患者嗆咳、嘔吐及惡心等癥狀，如鼻飼或胃腸道營養(yǎng)量大且次數(shù)較多，易出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流，導(dǎo)致AP發(fā)生〔17〕。對于這類患者，應(yīng)選擇合適的鼻胃管，以避免營養(yǎng)液堵塞管或壓迫消化道等問題。同時，應(yīng)觀察鼻胃管營養(yǎng)或鼻飼患者的胃管是否移動，避免管道脫出，并控制進(jìn)食速度，盡可能減少AP發(fā)生。低蛋白血癥可引起更嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，激活垂體-腎上腺皮質(zhì)通路，使患者的糖皮質(zhì)激素水平升高，引發(fā)肺部感染〔18〕。同時，當(dāng)患者有低蛋白血癥時，嚴(yán)重影響患者體液免疫和細(xì)胞免疫功能，降低呼吸上皮細(xì)胞的修復(fù)和再生能力，降低呼吸系統(tǒng)和防御功能，導(dǎo)致AP發(fā)生。故建議應(yīng)營養(yǎng)支持低蛋白血癥患者，增加蛋白質(zhì)的攝入，必要時可進(jìn)行輸液治療，糾正低蛋白血癥，以減少AP的發(fā)生。

綜上，吞咽困難、高齡、鼻飼或胃腸道營養(yǎng)、體位不當(dāng)、胃食管反流、意識障礙、低蛋白血癥均可能會增加老年住院患者AP發(fā)生風(fēng)險，臨床應(yīng)重視老年住院患者治療期間AP風(fēng)險因素的觀察及評估，指導(dǎo)早期預(yù)防干預(yù)，對減少AP的發(fā)生意義重大。