辛浩琳 周官恩 安中平

(天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300350)

腦出血(ICH)是腦卒中的第二大常見疾病。與高血壓(50%～60%)密切相關(guān)。腦淀粉樣血管病(CAA)是除高血壓外，導(dǎo)致老年人ICH的第二位常見原因，占非外傷性ICH的15%～40%，死亡率為30%～50%〔1〕。在ICH發(fā)生后，35%～52%的病人遺留嚴(yán)重的肢體障礙，僅有6%的患者在半年后功能恢復(fù)而自主生活〔2〕。因此，早期識(shí)別并減少ICH的危險(xiǎn)因素，減少出血事件對(duì)老年人健康顯得尤為重要。高血壓ICH和CAA相關(guān)的ICH各自的出血原因并不相同。某些危險(xiǎn)因素已知，但在許多情況下，各自的意義尚不清楚。本文回顧性分析并比較高血壓ICH和CAA相關(guān)的ICH可能危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 233例患者來源于南開大學(xué)附屬天津環(huán)湖醫(yī)院腦卒中數(shù)據(jù)庫，2016年3月至2019年3月因非創(chuàng)傷ICH入院，除外腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，血管炎或腫瘤疾患所致ICH。其中女114例，男119例。135例高血壓 ICH(女62例，男73例，年齡34～99歲)、98例CAA ICH(女52例，男46例，年齡55～93歲)。行頭CT或CT血管成像(CTA)檢查明確診斷；在部分患者中，行頭磁共振成像(MRI)或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查。CAA相關(guān)ICH診斷基于CAA波士頓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。而出血位于基底節(jié)區(qū)、丘腦、小腦，腦干歸于高血壓ICH組。比較兩組中抗凝藥〔華法林、肝素、新型口服抗凝藥(NOACs，利伐沙班、達(dá)比加群酯)〕、抗血小板藥(阿司匹林，氯吡格雷)、他汀類藥物既往使用情況。分析相關(guān)危險(xiǎn)因素：高脂血癥，糖尿病，吸煙，腦卒中病史，年齡，性別，收縮壓、舒張壓和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)。

1.2亞組進(jìn)一步分析 由于抗凝治療會(huì)增加ICH風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)上述兩組進(jìn)一步行亞組分析，每組中除外服用過抗凝藥(華法林、肝素、NOACs)患者。176例患者中(女92例，男84例):102例高血壓ICH(女49例，男53例，年齡34～99歲)，74例CAA相關(guān)ICH(女43例，男31例，年齡55～93歲)。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、Yates連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組年齡、血壓和INR比較 兩組年齡收縮壓、舒張壓、INR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 高血壓和CAA ICH組患者年齡，血壓和INR比較

2.2危險(xiǎn)因素比較 兩組高血壓、腦卒中史、阿司匹林用藥比例，差異顯著(P<0.01,P<0.001)，見表2。

表2 高血壓和CAA相關(guān)ICH組患者危險(xiǎn)因素比較〔n/N(%)〕

2.3未服用過抗凝藥患者的年齡、血壓和INR比較 兩組年齡、血壓水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；INR無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 未服用過抗凝藥患者的年齡，血壓和INR比較

2.4未服用過抗凝藥患者的危險(xiǎn)因素比較 兩組男高血壓、阿司匹林用藥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 未服用過抗凝藥患者的危險(xiǎn)因素比較〔n(%)〕

3 討 論

ICH是突發(fā)的出血性事件，與高致殘率和死亡率相關(guān)。因此，明確發(fā)生ICH的因素非常重要。高血壓ICH通常導(dǎo)致基底神經(jīng)節(jié)區(qū)血管的破裂，其他在丘腦、小腦，腦干等區(qū)域也可發(fā)生。然而，隨著年齡的增加，老年人可發(fā)生腦葉ICH，常發(fā)生在頂枕葉，是CAA的典型表現(xiàn)。

既往的研究也表明，積極控制血壓是預(yù)防ICH關(guān)鍵〔4〕。目前的研究也體現(xiàn)了這一點(diǎn)，在70～89歲老年人群中，CAA的患病率超過50%，而60～69歲的患病率僅為30%〔5〕。

抗血小板聚集藥物可增加CAA相關(guān)ICH風(fēng)險(xiǎn)〔6〕。這可以通過既往阿司匹林服用情況得到證實(shí)(大組：P=0.005，亞組：P=0.029)，并且與先前的研究〔7〕結(jié)果一致，對(duì)于75歲以上老年人，阿司匹林使用增加了ICH風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，與高血壓ICH相比，氯吡格雷或抗凝劑的使用無顯著差異。但由于本研究中氯吡格雷使用率較低，無法推斷氯吡格雷與阿司匹林相比具有低出血風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)。

對(duì)于抗凝劑(維生素K拮抗劑)，已證實(shí)增加CAA相關(guān)ICH風(fēng)險(xiǎn)〔8〕。載脂蛋白(APO)E2等位基因是CAA相關(guān)ICH的遺傳危險(xiǎn)因素，也意味著當(dāng)使用維生素K拮抗劑治療時(shí)，CAA相關(guān)ICH風(fēng)險(xiǎn)增加〔9〕。與CAA患者相比，高血壓ICH患者入院時(shí)INR水平升高可能是該組中抗凝治療的結(jié)果。與維生素K拮抗劑相比，NOACs具有更低的ICH風(fēng)險(xiǎn)〔10〕。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，與維生素K拮抗劑相反，NOACs不會(huì)增加微出血的數(shù)量〔11〕。但NOACs在多大程度上降低了CAA患者的ICH發(fā)生率尚不清楚。

在二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域，他汀類藥物可降低腦血管事件發(fā)生〔12〕。血清膽固醇水平與ICH發(fā)生呈負(fù)相關(guān)〔13〕。他汀類藥物使用是否會(huì)增加ICH的發(fā)生，尤其是對(duì)CAA患者，無法肯定地回答。在一項(xiàng)研究中，他汀類藥物使腦葉出血的復(fù)發(fā)率從14%增加到22%〔14〕。因此，在決定ICH后是否繼續(xù)或停止他汀治療時(shí)，除了區(qū)分腦葉和高血壓相關(guān)的ICH外，臨床醫(yī)生還應(yīng)該結(jié)合既往病史及全身情況加以考慮。