高曼 白文樓 成思瑤 史媚菁 齊曉勇

(1河北省人民醫(yī)院心臟中心，河北 石家莊 050000； 2河北醫(yī)科大學(xué))

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者出現(xiàn)癥狀12 h內(nèi)的首選再灌注措施〔1〕。PCI治療手段在我國已相當(dāng)成熟，但部分STEMI患者術(shù)中仍可能出現(xiàn)冠狀動脈的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象從而影響預(yù)后。目前多數(shù)基層醫(yī)院仍不具備急診介入條件，且有經(jīng)驗的急診介入醫(yī)師較少，對于急性STEMI患者的救治仍以溶栓或轉(zhuǎn)運(yùn)PCI為主。隨著我國胸痛中心的建立和區(qū)域化協(xié)同救治體系的完善，院前急救并轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的診治流程逐漸成熟，使得首診于非PCI醫(yī)院的急性心肌梗死患者的再灌注時間及病死率明顯降低〔2〕。抗血小板藥物治療是STEMI患者救治過程中的基石。歐洲和美國指南均推薦，對于行直接PCI的STEMI患者應(yīng)盡早給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物治療，包括阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑〔1,3〕。目前我國臨床常用的P2Y12受體抑制劑主要是氯吡格雷和替格瑞洛，替格瑞洛起效迅速，為非前體藥物,無需經(jīng)肝臟代謝可直接起效,能與P2Y12受體可逆結(jié)合，在指南的推薦等級逐漸升高〔4〕，但因其上市較晚，在基層醫(yī)院的普及使用率較低。為進(jìn)一步指導(dǎo)基層轉(zhuǎn)運(yùn)的診治方案，本研究主要探討院前負(fù)荷量的替格瑞洛與氯吡格雷對轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的急性STEMI患者術(shù)后慢血流或無復(fù)流的發(fā)生及短期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 自中國胸痛中心篩選出2016年9月1日至2019年6月1日由基層醫(yī)院(不具備PCI條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu))轉(zhuǎn)運(yùn)至河北省人民醫(yī)院行直接PCI的急性STEMI患者155例，平均年齡(59.1±12.5)歲，男122例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合急性STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考第三版急性心肌梗死全球定義〔5〕)；發(fā)病時間<12 h且轉(zhuǎn)運(yùn)時間<90 min；轉(zhuǎn)運(yùn)前或轉(zhuǎn)運(yùn)途中已給予負(fù)荷量氯吡格雷或替格瑞洛的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：院前溶栓、左主干病變、PCI術(shù)未置入支架、近期有消化道或腦出血等嚴(yán)重出血史、嚴(yán)重的肝腎功能不全、惡性腫瘤、血小板減少、貧血或凝血異常、心源性休克或呼吸心搏驟停行心肺復(fù)蘇的患者。

1.2研究方法 所有轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的急性STEMI患者在轉(zhuǎn)運(yùn)前或途中均已給予負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板藥物(包括阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛或氯吡格雷)，轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院后立即啟動導(dǎo)管室行急診PCI，術(shù)中由手術(shù)醫(yī)師依據(jù)冠脈病變的情況選用合適的支架大小及類型，術(shù)中是否應(yīng)用比伐盧定、硝普鈉、替羅非班、重組人尿激酶原等藥物及是否進(jìn)行血栓抽吸由手術(shù)醫(yī)師視手術(shù)情況決定。術(shù)后給予常規(guī)抗血小板、抗凝、擴(kuò)冠、調(diào)脂、降低心率等藥物治療。依據(jù)抗血小板藥物的不同將納入患者分為氯吡格雷組(院前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg嚼服，術(shù)后常規(guī)服用維持量阿司匹林100 mg 1次/d、氯吡格雷75 mg 1次/d)和替格瑞洛組(院前給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg和替格瑞洛180 mg嚼服，術(shù)后常規(guī)服用維持量阿司匹林100 mg 1次/d、替格瑞洛90 mg 2次/d)。

1.3臨床資料收集 通過胸痛中心記錄、住院病歷及介入影像資料回顧性收集納入患者的臨床一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)等基本信息、既往病史、轉(zhuǎn)運(yùn)時間(轉(zhuǎn)出醫(yī)院至到達(dá)轉(zhuǎn)入醫(yī)院大門時間)、總?cè)毖獣r間(發(fā)病至導(dǎo)絲通過時間)，實驗室檢查包括血常規(guī)等各項指標(biāo)，PCI術(shù)中情況包括冠脈血管病變、置入支架及術(shù)中用藥情況，術(shù)后出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流的情況。

慢血流/無復(fù)流定義為梗死相關(guān)動脈置入支架后前向心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級≤2級。心肌梗死溶栓試驗血流分級標(biāo)準(zhǔn)為：0級：閉塞部位及血管遠(yuǎn)端無血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，狹窄血管遠(yuǎn)端不能完全充盈；2級：冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，造影劑消除也慢；3級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全且快速充盈和消除。

隨訪患者出院30 d內(nèi)的出血、腦卒中和主要不良心血管事件(MACEs)，包括心源性死亡、再次血運(yùn)重建、再發(fā)心肌梗死、心力衰竭。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行兩獨(dú)立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法及多因素納入Logistic回歸。

2 結(jié) 果

2.1臨床基線特征的比較 氯吡格雷組和替格瑞洛組的年齡、性別、BMI、轉(zhuǎn)運(yùn)時間、門-球時間(D2B)、總?cè)毖獣r間、既往病史、白細(xì)胞計數(shù)等術(shù)前實驗室檢查、術(shù)中情況等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，兩組基線資料可比。氯吡格雷組慢血流/無復(fù)流發(fā)生率高于替格瑞洛組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 氯吡格雷組與替格瑞洛組基線特征〔M(Q1，Q3)〕

2.2正常血流組與慢血流/無復(fù)流組單因素分析 將納入患者分為正常血流組和慢血流/無復(fù)流組，其中慢血流/無復(fù)流發(fā)生率為14.2%，篩選影響慢血流/無復(fù)流的單因素，結(jié)果表明正常血流組與慢血流/無復(fù)流組間的年齡〔(58.0±12.4)歲vs(66.1±11.4)歲，OR(95%CI):1.06(1.02,1.10),P=0.003〕、支架總長度、硝普鈉、替羅非班有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 正常血流組與慢血流/無復(fù)流組的單因素分析

2.3轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的多因素分析 將單因素分析中P<0.1的影響因素及抗血小板藥物納入Logistic回歸模型進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的多因素分析，結(jié)果顯示抗血小板藥物對轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的影響無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而年齡和支架總長度是慢血流/無復(fù)流的獨(dú)立危險因素，硝普鈉是慢血流/無復(fù)流的獨(dú)立保護(hù)因素。見表3。

表3 轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的多因素分析

2.430 d內(nèi)出血、腦卒中和主要不良心血管事件的發(fā)生率 氯吡格雷組和替格瑞洛組在30 d內(nèi)均無再發(fā)心肌梗死的患者，替格瑞洛組的出血(4.5% vs 2.2%)、腦卒中(3.0% vs 2.2%)的發(fā)生率高于氯吡格雷組，心源性死亡(1.5% vs 4.5%)、再次血運(yùn)重建(1.5% vs 2.2%)及心力衰竭的發(fā)生率(1.5% vs 6.7%)低于氯吡格雷組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

直接PCI是急性STEMI患者恢復(fù)冠脈血流的主要再灌注措施，且診斷STEMI至到達(dá)有急診PCI能力的醫(yī)療中心時間不應(yīng)超過120 min〔1〕，基層醫(yī)院在診斷明確的情況下應(yīng)立即轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI治療，及時開通梗死相關(guān)動脈，但部分患者仍不能得到心肌的有效灌注，出現(xiàn)冠脈慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象，這可能與冠脈微循環(huán)障礙、遠(yuǎn)端微血栓栓塞、再灌注損傷等多種因素有關(guān)〔6〕。盡早給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療是院前急救的重要一環(huán)，目前氯吡格雷和替格瑞洛在臨床上使用較為廣泛。替格瑞洛是一種新型P2Y12受體抑制劑，口服后迅速被吸收，1.3～2.0 h即可達(dá)到血藥濃度峰值，其藥效及安全性與氯吡格雷相似〔7,8〕，能更有效地減少微血管損傷〔9〕。已有研究表明替格瑞洛在降低心血管死亡率和減少不良心血管事件的發(fā)生方面優(yōu)于氯吡格雷，且不增加出血事件發(fā)生率〔10,11〕。

本研究針對首診非PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI的急性STEMI患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，院前給予負(fù)荷量氯吡格雷的患者轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率高于負(fù)荷量替格瑞洛的患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的多因素分析，在校正了其他可能的影響因素后，發(fā)現(xiàn)院前負(fù)荷量替格瑞洛與氯吡格雷對轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后慢血流/無復(fù)流的影響無顯著差異。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前負(fù)荷量替格瑞洛能明顯降低術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率〔12〕。在一項抗血小板藥物與預(yù)后關(guān)系的研究〔13〕中發(fā)現(xiàn)，急性冠狀動脈綜合征患者口服抗血小板治療后數(shù)小時內(nèi)，冠狀動脈造影結(jié)果顯示替格瑞洛與氯吡格雷在改善冠脈TIMI血流和心肌灌注方面均無差異。本研究結(jié)果表明，術(shù)中應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物可能改善轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù)后冠脈血流及心肌灌注。

大西洋研究〔14〕報道院前負(fù)荷量替格瑞洛并未改善PCI術(shù)后30 d主要不良心血管事件，但支架內(nèi)血栓形成率顯著低于負(fù)荷量氯吡格雷組。本研究隨訪主要不良心血管事件方面與大西洋研究部分一致，但缺少支架內(nèi)血栓形成的隨訪。

本研究存在一定的局限性。一方面本研究是單中心的回顧性研究，樣本量較小；另一方面僅觀察患者30 d內(nèi)的短期預(yù)后，未進(jìn)行長期隨訪。此外，口服氯吡格雷的患者可能存在部分氯吡格雷抵抗，但由于急性心肌梗死起病急，病情兇險，應(yīng)盡早口服抗血小板藥物，且目前臨床上尚不將其作為常規(guī)檢查項目。