郭潔，馬潔，金志鵬

[鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院）內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，河南鄭州450018]

電子支氣管鏡診療技術(shù)在兒童肺部疾病的評估、診斷和治療中發(fā)揮了重要作用[1]。但由于兒童呼吸系統(tǒng)解剖和生理特點(diǎn)與成人差異較大，且配合度差，增加了電子支氣管鏡操作的難度，常影響操作，甚至導(dǎo)致中斷診療。因此，在危重癥患兒行電子支氣管鏡診療過程中，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是必不可少的。然而，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜會帶來血流動力學(xué)改變，對患兒的影響不容忽視。腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）是通過將具有時間振幅關(guān)系的原始腦電信號用快速傅里葉轉(zhuǎn)換技術(shù)轉(zhuǎn)換成頻率功率的關(guān)系后，衍化出來的一個數(shù)量化參數(shù)，可用來評估藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的效果[2]，能有效反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)變化[3]。本研究選擇兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）中的患兒，均在電子支氣管鏡診療過程中應(yīng)用BIS 監(jiān)測，適時調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉深淺程度，取得了較好的臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。術(shù)前向患兒家屬告知手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書。研究對象為2018年7月－2019年7月河南省兒童醫(yī)院PICU收治的符合電子支氣管鏡檢查與治療的127例患兒，年齡最小為1個月20 d，年齡最大為4歲8個月，其中9例患有嚴(yán)重心肺功能不全、5 例有癲癇病史或腦電異常、6 例家長簽字拒絕行電子支氣管鏡術(shù)，以上患兒均排除本研究。余107例患兒采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組，對照組51 例（男27 例，女24 例），觀察組56例（男29例，女27例），兩組患兒年齡、性別和小兒危重癥評分（pediatric critical illness score，PCIS）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)參照《中國兒科可彎曲支氣管鏡術(shù)指南（2018年版）》[4]中的適應(yīng)證：①喉鳴、反復(fù)或持續(xù)性喘息、局限性喘鳴；②不明原因的慢性咳嗽；③反復(fù)呼吸道感染；④胸部影像學(xué)異常；⑤咯血；⑥肺部感染性疾病的病原學(xué)診斷及治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)患有嚴(yán)重心肺功能不全、癲癇或腦電異常者；家長簽字拒絕者。

1.3 方法

術(shù)前禁食水4 h。本研究中，手術(shù)操作均由同一麻醉醫(yī)師和內(nèi)鏡醫(yī)師完成，所使用的監(jiān)護(hù)儀為PHILIPSMP20。

1.3.1 對照組常規(guī)建立靜脈通路，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，給予深部鼻導(dǎo)管吸氧（即鼻導(dǎo)管插入深度為患兒鼻尖至耳垂的三分之二），氧流量1.0～2.0 L/min。操作前給予舒芬太尼0.1 μg/kg 靜脈注射，約1 min 后給予丙泊酚2 mg/kg 緩慢靜脈推注，待患兒睫毛反射消失后行電子支氣管鏡術(shù)。術(shù)中由麻醉醫(yī)師根據(jù)心電監(jiān)護(hù)及患兒體動嗆咳情況判斷麻醉深度，出現(xiàn)體動、嗆咳明顯及心率（heart rate，HR）增快，考慮麻醉過淺，追加丙泊酚用量；出現(xiàn)血壓及經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）進(jìn)行性下降，考慮麻醉過深，給予暫停操作及復(fù)蘇囊加壓給氧，待生命體征平穩(wěn)后重新進(jìn)鏡操作。

1.3.2 觀察組在對照組監(jiān)測、吸氧等操作的基礎(chǔ)上，通過專用電極片連接BIS 監(jiān)測。同樣在操作前給予舒芬太尼0.1 μg/kg 靜脈注射，約1 min 后給予丙泊酚2 mg/kg 緩慢靜脈推注，待BIS 監(jiān)測數(shù)值降至60 以下后行電子支氣管鏡術(shù)。術(shù)中通過BIS監(jiān)測來判斷麻醉深度，BIS>60 考慮麻醉過淺，BIS<40 考慮麻醉過深，以此來控制丙泊酚的加量和減量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒誘導(dǎo)畢準(zhǔn)備置鏡前（T0）、支氣管鏡置入時（T1）、支氣管鏡位于一側(cè)灌洗時（T2）、操作結(jié)束清醒時（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、HR 和SpO2；記錄兩組患兒麻醉蘇醒時間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況以及二次進(jìn)鏡操作的例數(shù)；記錄觀察組患兒不同時間點(diǎn)BIS評分和兩組患兒丙泊酚藥物用量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時間點(diǎn)生命體征比較

T0、T1、T2、T3各時間點(diǎn)兩組患兒的MAP、HR無差異（P>0.05），T1、T2時間點(diǎn)觀察組SpO2高于對照組（P<0.05）。見表2～4。

表2 兩組患兒不同時間點(diǎn)MAP比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of MAP at different time points between the two groups （mmHg，±s）

表2 兩組患兒不同時間點(diǎn)MAP比較 （mmHg，±s）Table 2 Comparison of MAP at different time points between the two groups （mmHg，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 50.90±1.58 50.10±2.07 2.73 0.278 51.10±1.64 50.60±1.92 1.44 0.152 48.60±1.89 48.20±1.83 1.11 0.268 50.40±1.14 50.90±1.58 1.86 0.066

表3 兩組患兒不同時間點(diǎn)HR比較 （次/min，±s）Table 3 Comparison of HR at different time points between the two groups （n/min，±s）

表3 兩組患兒不同時間點(diǎn)HR比較 （次/min，±s）Table 3 Comparison of HR at different time points between the two groups （n/min，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 130.40±7.95 133.80±12.94 1.62 0.108 120.40±6.54 118.10±7.01 1.75 0.083 110.40±8.86 112.80±5.06 1.74 0.084 131.20±8.16 128.80±7.04 1.63 0.105

2.2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

在電子支氣管鏡術(shù)操作過程中，對照組患兒因麻醉過深/過淺導(dǎo)致操作中斷后二次進(jìn)鏡的例數(shù)高于觀察組，術(shù)后蘇醒時間長于觀察組，術(shù)后嗆咳嘔吐發(fā)生率高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of operation related indexes between the two groups

2.3 兩組患兒丙泊酚用量比較

對照組丙泊酚用量（2.70±0.71）mg/kg，觀察組丙泊酚用量（2.40±0.68）mg/kg，觀察組丙泊酚用量少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表4 兩組患兒不同時間點(diǎn)SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 at different time points between the two groups （%，±s）

表4 兩組患兒不同時間點(diǎn)SpO2比較 （%，±s）Table 4 Comparison of SpO2 at different time points between the two groups （%，±s）

組別對照組（n=51）觀察組（n=56）t值P值T0 T1 T2 T3 97.40±1.57 97.10±1.41 1.04 0.300 94.20±4.50 96.70±1.30 3.98 0.000 91.80±3.11 93.50±1.77 3.51 0.000 97.40±1.89 96.90±1.72 1.43 0.154

3 討論

呼吸系統(tǒng)疾病是兒童最常見的疾病，由于其解剖及生理特點(diǎn)，易導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染，尤其是重癥嬰幼兒患者[5]。電子支氣管鏡術(shù)在某些呼吸系統(tǒng)疾病中具有不可替代的作用，隨著臨床技術(shù)的開展，電子支氣管鏡術(shù)已不再局限于檢查病灶、肺泡灌洗，還可對病灶進(jìn)行各種治療[6]。然而，嬰幼兒自身不能配合該操作，往往需要在麻醉下進(jìn)行電子支氣管鏡術(shù)，但是麻醉過深或過淺均會出現(xiàn)負(fù)面影響，且由于個體差異，同樣的藥物和劑量也可產(chǎn)生不同的麻醉效果[7]。因此，實時客觀的麻醉程度監(jiān)測至關(guān)重要。

BIS 監(jiān)測是一種將腦電圖頻率及功率進(jìn)行混合處理后用數(shù)字表示的方法。臨床上，該方法能評估患者意識狀態(tài)及鎮(zhèn)靜深度，數(shù)值大小與患者的清醒或鎮(zhèn)靜程度呈相關(guān)性[8]。近年來，隨著BIS 的作用不斷被挖掘，其在神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的應(yīng)用日益廣泛。夏婧等[9]認(rèn)為，在BIS 監(jiān)測下，一定程度上能讓麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞代謝產(chǎn)生最小的影響；陳秀梅等[10]指出，早期BIS監(jiān)測可以有效且準(zhǔn)確地評估腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能轉(zhuǎn)歸情況。既往研究[11]已證實，膿毒癥相關(guān)性腦病的嚴(yán)重程度及預(yù)后與急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）是相關(guān)的，BIS 值與APACHE-Ⅱ評分呈負(fù)相關(guān)，提示BIS 越低，患者的腦損傷程度越嚴(yán)重。因為BIS所反應(yīng)的是原始腦電信息，其可以有效地反映大腦皮層的功能狀態(tài)，廣泛應(yīng)用在手術(shù)麻醉監(jiān)護(hù)方面，是目前公認(rèn)的意識狀態(tài)監(jiān)測和評估儀器。實時監(jiān)測數(shù)值可直接反應(yīng)麻醉藥物對大腦皮層作用的效果，及時反映患者的鎮(zhèn)靜情況，有利于術(shù)中維持適度的鎮(zhèn)靜，避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過深的發(fā)生，并指導(dǎo)麻醉用藥[12-13]。其原理是通過粘貼在患兒額頭的特殊電極片采集原始的腦電圖信號，并對信號進(jìn)行一系列處理，然后用數(shù)字0～100 表示，100 代表清醒狀態(tài)，0 代表完全無腦電活動狀態(tài)（大腦皮層抑制）。一般認(rèn)為，BIS 值85～100 為正常狀態(tài)，65～85 為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65 為麻醉狀態(tài)，低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制，BIS 值表示患者不同程度的大腦皮層活動狀態(tài)及被麻醉的深度，為患者的麻醉效果提供客觀數(shù)據(jù)[14]。

電子支氣管鏡術(shù)作為兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療的重要手段，對氣道管理要求較高，在術(shù)中進(jìn)行BIS監(jiān)測有利于麻醉深度的管理和手術(shù)操作的順利進(jìn)行。有研究[15]證明了BIS與麻醉藥物具有良好的相關(guān)性。本研究中的兩組患兒均為嬰幼兒，為了避免麻醉過深造成呼吸抑制以及麻醉過淺出現(xiàn)患兒躁動，故將BIS值控制在50～65 之間，以防出現(xiàn)低氧血癥及嗆咳躁動，提高電子支氣管鏡術(shù)的安全性。

本研究中，兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果具有可比性。術(shù)中對血流動力學(xué)及氧合狀況監(jiān)測是確保電子支氣管鏡術(shù)順利進(jìn)行的必要條件[16]。鎮(zhèn)靜評分簡易實用但較為主觀，對患者鎮(zhèn)靜水平的判斷常需要綜合其他相關(guān)指標(biāo)，在一定程度上受患者的個體差異和觀察者的經(jīng)驗影響，而BIS監(jiān)測是支氣管鏡術(shù)中更為準(zhǔn)確客觀的參考工具[13]。本研究中，兩組患兒的MAP 及HR 在T0、T1、T2、T34 個時間點(diǎn)雖然有所變化，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組T1、T2時間點(diǎn)SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明：通過BIS 監(jiān)測，既可以避免麻醉過深導(dǎo)致呼吸抑制，又可以避免麻醉過淺導(dǎo)致氣管痙攣，從而也降低了因低氧血癥導(dǎo)致操作中斷、引起二次進(jìn)鏡操作的發(fā)生率。同時在BIS客觀監(jiān)測下，減少了丙泊酚的使用量，能在術(shù)中維持較好的通氣氧合，減輕支氣管鏡術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和減少不良反應(yīng)的發(fā)生，使患兒生命體征更加平穩(wěn)。本研究中，觀察組術(shù)后蘇醒時間及術(shù)后嗆咳嘔吐發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

綜上所述，BIS 監(jiān)測無創(chuàng)傷，簡單易操作，能夠連續(xù)實時監(jiān)測麻醉深度、調(diào)控鎮(zhèn)靜用藥、減少不良反應(yīng)，為PICU 患兒支氣管鏡診治的麻醉提供一定的保障，使危重癥患兒電子支氣管鏡術(shù)能夠順利進(jìn)行，值得臨床參考和應(yīng)用。