劉群清,劉浪,付強,周波,彭科,劉文,劉雄祥,劉斌
(湘潭市中心醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.無痛診療科,湖南湘潭411100)
內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是目前膽胰疾病診治的常用方法?;颊咔逍褷顟B(tài)下行ERCP 較為痛苦,部分患者甚至因不能耐受而轉(zhuǎn)外科接受創(chuàng)傷較大和恢復(fù)時間較長的手術(shù)治療。無痛ERCP患者需采用俯臥體位,不利于呼吸道管理,風(fēng)險較高。因此,無痛ERCP 在我國普及度較低[1]。另外,是否在全身麻醉下行ERCP和麻醉過程中是否必須進行氣管插管也一直存在爭議[2-4]。本研究對本院行無痛ERCP患者的臨床資料進行回顧性分析,評價其有效性及安全性。
1.1.1 臨床資料納入2019年7月1日-2020年6月30日在本院行無痛ERCP 的患者143 例(無痛ERCP組)和2018年7月1日-2019年6月30日行普通ERCP 的患者141 例(普通ERCP 組)。無痛ERCP組中,男77 例,女66 例,年齡15~91 歲,平均(60.70±14.10)歲,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)平均(23.38±3.36)kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級≥Ⅲ級的41 例(28.67%),其中ASA Ⅳ級5 例;普通ERCP 組中,男67 例,女74 例,年齡18~89 歲,平均(63.00±13.60)歲,BMI平均(23.19±3.32)kg/m2,ASA 分級≥Ⅲ級的39 例(27.66%),其中ASA Ⅳ級1例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups
1.1.2 納入標準所納入患者均為首次接受ERCP,且均由同一位高年資和有1 000 例以上ERCP 經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生完成。
1.1.3 排除標準排除不同醫(yī)生操作的ERCP、既往有ERCP 史、床旁ERCP、畢Ⅱ式術(shù)后或非十二指腸鏡下ERCP、ERCP 聯(lián)合其他技術(shù)(如經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流等)、門診ERCP、非乳頭插管ERCP(瘺管插管)和有臟器功能衰竭的患者。
1.1.4 兩組疾病構(gòu)成情況無痛ERCP組:膽胰良性疾病126例,膽胰惡性疾病17例;有高血壓病史者43例,心臟病史者23例,糖尿病史者25例,慢性阻塞性肺疾病7 例,慢性腎功能不全者9 例;術(shù)前胰腺炎31 例(其中中重癥7 例),膽紅素升高108 例(其中中重度升高29例);中重度膽道感染30例,其中敗血癥12例;2例血小板(platelets,PLT)<50×109/L,2例凝血酶原時間(prothrombin time,PT)延長>3 s。
普通ERCP 組:膽胰良性疾病130 例,膽胰惡性疾病11 例;有高血壓病史者48 例,心臟病史者28例,糖尿病史者18例,慢性阻塞性肺疾病8例,慢性腎功能不全者6例;術(shù)前胰腺炎30例(其中中重癥1例),膽紅素升高92 例(其中中重度升高17 例);中重度膽道感染25 例,其中敗血癥13 例;2 例PLT<50×109/L,1例PT延長>3 s。
上述兩組患者術(shù)前疾病構(gòu)成情況采用χ2檢驗進行比較,兩組疾病構(gòu)成情況比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
常規(guī)術(shù)前禁食6 h,禁水4 h,兩組術(shù)中均采用鼻導(dǎo)管吸氧和心電監(jiān)護,患者取俯臥位,頭偏向右側(cè)。
1.2.1 無痛ERCP 組均為非氣管插管下全身麻醉,由兩位豐富經(jīng)驗的內(nèi)鏡麻醉師完成,并備好麻醉機,麻醉藥品主要為丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼?;颊呶跞サ? min 后,分別予以舒芬太尼5 μg和右美托咪定10 μg 緩慢靜推,丙泊酚1~2 mg/kg 推注,待患者睫毛反射完全消失時連接微量泵,丙泊酚2~4 mg/(kg·h)持續(xù)輸注維持麻醉,高齡體弱者酌情減量,根據(jù)術(shù)中具體情況,必要時配合使用其他藥物。待患者入睡睫毛反射消失,血壓、血氧飽和度和心率穩(wěn)定后開始手術(shù)。
1.2.2 普通ERCP 組術(shù)前常規(guī)靜推地西泮注射液10 mg、鹽酸哌替啶注射液50 mg和山莨菪堿10 mg。
觀察術(shù)中血壓、血氧飽和度、有無反流、嗆咳、手術(shù)是否順利、有無麻醉不良事件發(fā)生、手術(shù)成功率、二次取石率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。
選用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,計數(shù)資料以例和百分率(%)表示,行χ2檢驗或Fisher精確檢驗;呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1.1 無痛ERCP 組19例(13.29%)術(shù)中出現(xiàn)一過性低氧血癥,17 例經(jīng)加大給氧流量、抬起下頜和減少給藥量后緩解,2例予以退鏡并呼吸氣囊加壓給氧后迅速好轉(zhuǎn),上述患者經(jīng)調(diào)整給藥速度或用藥方案后均順利完成手術(shù)。19 例患者中,肥胖12 例,ASA分級≥Ⅲ級10例,高齡4例(>80歲),重度膽道感染3 例,重度胰腺炎2 例,其他2 例。術(shù)中低血壓(<80/50 mmHg)者8例,均為ASA分級≥Ⅲ級,予以加快補液速度及減慢給藥速度后均得到緩解,未使用升壓藥物,其中重癥膽道感染5例,重癥胰腺炎2例,高齡1例。術(shù)中未出現(xiàn)明顯血壓升高的情況,但發(fā)生了胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況,胃液溢出時要及時清理口腔溢出液體(多數(shù)為膽道感染、胰腺炎或肥胖患者),內(nèi)鏡吸引胃內(nèi)液體,所有患者未出現(xiàn)吸入性肺炎,并在復(fù)蘇室清醒后返回病房?;颊吣褪苈?00.00%(143/143)。
2.1.2 普通ERCP 組無具體麻醉記錄單,術(shù)中血壓和血氧飽和度記錄缺失,手術(shù)記錄中有2例患者因血壓和血氧飽和度波動大,術(shù)中僅放置鼻膽管;絕大多數(shù)患者有不同程度的惡心和嘔吐癥狀,主觀感受難受,有12例因患者配合度差(躁動不安或強行拔管)提前結(jié)束手術(shù),其中3 例直接導(dǎo)致插管失敗,4 例進行了二次結(jié)石清理,其余5例達到預(yù)期手術(shù)效果。患者耐受率91.49%(129/141)。普通ERCP 組耐受率與無痛ERCP組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。
2.2.1 無痛ERCP 組憩室41例。困難插管(預(yù)切開或開窗或反復(fù)進入胰管以及手術(shù)記錄中明確提出為插管困難)29 例,取石107 例[其中結(jié)石二次清理1例,支架18例(良性2例、惡性16例)];鼻膽管14例(惡性1 例、良性13 例);插管失敗3 例(均為困難插管所致);結(jié)石二次清理率為0.93%(1/107)。
2.2.2 普通ERCP 組憩室32例。困難插管19例,取石117例[其中結(jié)石二次清理9 例,支架10 例(良性1 例,惡性9 例)];鼻膽管11 例(惡性1 例,良性10例);插管失敗5例(3例因患者配合度差導(dǎo)致,2 例為困難插管所致);結(jié)石二次清理率為7.69%(9/117)。兩組患者困難插管率和插管成功率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),無痛ERCP 組結(jié)石二次清理率明顯低于普通ERCP組(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者插管率與結(jié)石二次清理率比較 %Table 2 Comparison of intubation rate and stone secondary clearance rate between the two groups %
無痛ERCP組中,術(shù)后胰腺炎18例(中重癥及重癥各1 例,其余為輕癥),高淀粉酶血癥24 例(16.78%),術(shù)后遲發(fā)性出血2 例,術(shù)后感染17 例(中重度感染4例)。普通ERCP組中,術(shù)后胰腺炎26例(中重癥1 例,余為輕癥),高淀粉酶血癥40 例(28.37%),術(shù)后遲發(fā)性出血3 例,術(shù)后感染16 例(中重度感染3例);未發(fā)生穿孔,死亡1例,原因為本身疾病誘發(fā)化膿性膽管炎并感染性休克。兩組患者高淀粉酶血癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.46,P=0.019);其他并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n(%)
ERCP 是一種高級別的消化內(nèi)鏡手術(shù),首選何種麻醉方法仍是一個備受爭議的話題[2-4]。有研究[5-7]表明,丙泊酚用于ERCP中,不良事件、操作失敗和鎮(zhèn)靜失敗發(fā)生率較苯二氮卓類和阿片類藥物低,復(fù)蘇時間更短,且有更好的醫(yī)患配合度,受到越來越多的關(guān)注和應(yīng)用。但手術(shù)通常以俯臥姿勢進行,增加了緊急氣管插管的難度,盡管在仰臥位可以緩解這種狀況,對內(nèi)鏡醫(yī)師來說技術(shù)上仍較為繁瑣[8]。為此,一些學(xué)者主張在氣管插管情況下實施麻醉,以減少氣道風(fēng)險,但又會增加麻醉、蘇醒的時間和插入十二指腸鏡的難度,到目前為止,是否在插管下實施麻醉仍存在爭議[9-10]。
本研究回顧了本院非氣管插管下行無痛ERCP的患者,除3例乳頭插管失敗外,其余患者均順利完成手術(shù),未出現(xiàn)轉(zhuǎn)氣管插管和麻醉相關(guān)不良事件;而普通ERCP 組有12 例患者因配合度差提前結(jié)束手術(shù)(5例插管失敗的患者中,3 例因患者配合度差導(dǎo)致,2例為困難插管所致),無痛ERCP 組在結(jié)石二次清理率和術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率上,也明顯優(yōu)于普通ERCP 組??梢姡菤夤懿骞芟聼o痛ERCP 是較為安全的。但本研究結(jié)果可能存在偏倚:①本文為回顧性研究,兩組的病例配比可能存在差異;②兩組患者不在同一時間段內(nèi),不能完全排除ERCP術(shù)者學(xué)習(xí)曲線不同帶來的差異。但以上病例均由本科室具有10年ERCP 經(jīng)驗的同一醫(yī)生完成,平均每年操作例數(shù)不少于100例,且兩組數(shù)據(jù)均來自最近兩年,學(xué)習(xí)效應(yīng)及病例配比差異較小。筆者認為,無痛ERCP并發(fā)癥少和成功率高的原因在于患者配合度明顯提高,可避免因配合不佳而導(dǎo)致手術(shù)中斷,從而降低了結(jié)石二次清理率和術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率。
本研究還發(fā)現(xiàn),13.29%行無痛ERCP的患者出現(xiàn)一過性低氧血癥,并發(fā)生胃液從口腔溢出、呃逆、打鼾和咳嗽等少見情況,且多發(fā)生于肥胖、ASA 分級≥Ⅲ級、高齡和合并膽道感染及胰腺炎的患者,但經(jīng)處理后均未影響手術(shù)操作,無明顯鎮(zhèn)靜相關(guān)的不良事件發(fā)生。由于本研究樣本量有限,針對無痛ERCP可能的鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件和高危因素有待進一步臨床研究評估。SMITH等[11]研究表明,鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的高危因素包括:STOP-BANG 評分至少3 分、ASA Ⅲ級或以上、BMI 不低于35 kg/m2、慢性阻塞性肺疾病、Mallampati 4 級氣道、腹水、中度和重度飲酒,其中高ASA分級和高BMI指數(shù)為ERCP患者麻醉相關(guān)不良事件的獨立危險因素。有文獻[3,12]指出,健康的非肥胖患者更適合非氣管插管下無痛ERCP 治療,而高ASA分級、高BMI和存在其他鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件危險因素的患者,可能更適合氣管插管下全身麻醉。盡管本研究納入了部分ASA ≥Ⅲ級和高BMI患者,但因總樣本量有限,未發(fā)生明顯鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件,關(guān)于鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的危險因素評估及如何根據(jù)患者情況分層選擇適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜方案,需要前瞻性對照研究予以闡明。
無痛ERCP的安全性與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗水平和麻醉方案的選擇密切相關(guān),本研究所有麻醉均由2位具有豐富臨床經(jīng)驗的內(nèi)鏡麻醉醫(yī)師完成,術(shù)中聯(lián)合使用丙泊酚、右美托咪定和舒芬太尼鎮(zhèn)靜。內(nèi)鏡麻醉的常用靜脈麻醉藥是丙泊酚,但丙泊酚有劑量依賴性的循環(huán)呼吸抑制作用,特別是對心血管條件差的高齡患者,常會導(dǎo)致循環(huán)管理困難[13],聯(lián)合使用右美托咪定及舒芬太尼,能有效減少丙泊酚的用量,提高麻醉效果及耐受性。本研究聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,能發(fā)揮類似自然睡眠的促睡眠作用,緩解檢查時的應(yīng)激反應(yīng),有利于血流動力學(xué)的穩(wěn)定和減輕術(shù)后疼痛[14],且不會增強舒芬太尼的呼吸抑制作用[15]。
綜上所述,非氣管插管狀態(tài)下的無痛ERCP安全有效,與普通ERCP相比,能明顯提高患者的手術(shù)耐受性、降低結(jié)石二次清理率和術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率,值得臨床推廣,但應(yīng)提高對鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件高?;颊叩木琛?/p>