駱華剛，陸才德，江寅，華永飛

肝內(nèi)膽管囊腺瘤（IBCA）是一種少見的肝臟囊性疾病，發(fā)病率不足肝內(nèi)囊性疾病的5%[1]。由于發(fā)病率很低，加之缺乏典型的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，臨床診治有一定的困難，容易誤診及漏診。本文回顧性分析9例IBCA患者的臨床資料，擬為臨床提供相關(guān)參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年9月至2020年3月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行手術(shù)治療的9例IBCA患者的臨床及病理資料。4例患者主訴為不同程度的上腹隱痛、脹痛，2例因黃疸就診，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)者3例。其中男2例，女7例；年齡21～76歲，中位年齡48歲。本研究通過本院倫理委員會審批（批號：KY2020PJ160），患者及家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者完善術(shù)前檢查，包括癌胚抗原（CEA）及糖抗原（CA）125等腫瘤標志物檢查，B超、CT及MRI等影像學(xué)檢查評估腫瘤大小、腫瘤位置、血管壓迫情況以及剩余肝臟體積，對需行大范圍肝切除術(shù)（＞3個肝段）患者同時行三維可視化肝體積評估。對于局限肝段葉或一側(cè)肝葉的病變，盡可能選擇以肝段葉切除或半肝切除為主的解剖性肝切除術(shù)。必要時術(shù)中可采用彩色多普勒超聲檢查進一步探查，確認腫瘤位置以及腫瘤與重要管道的關(guān)系，根據(jù)術(shù)前和術(shù)中綜合評估肝臟切除范圍。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、性別、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)特征、腫瘤大小、腫瘤部位、病理學(xué)檢查、手術(shù)方式及療效。

2 結(jié)果

2.1 實驗室檢查結(jié)果 腫瘤標志物檢查中，9例CEA、CA125皆正常，5例CA19-9升高，其中1例行術(shù)中囊液分析，囊液CA19-9、CEA均升高，2例總膽紅素升高。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果 本組患者B超、CT、MRI均提示為肝內(nèi)囊性占位性病變。1例位于肝右前葉，8例位于左肝，其中左外葉3例，左內(nèi)葉5例。瘤體體積（5×4×4）cm3～（16×13×9）cm3。多數(shù)B超顯示為邊界清楚的囊性腫物，囊內(nèi)充滿低回聲囊液，可見囊內(nèi)結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，部分可見鈣化斑塊。CT可見肝內(nèi)囊性腫塊，為單發(fā)、多房、邊界清晰的腫塊（圖1），部分可見囊壁結(jié)節(jié)、乳頭狀突起和囊壁鈣化。MRI表現(xiàn)與CT類似，IBCA因含囊液在T1像為低信號，其實質(zhì)部分信號略低于正常肝組織，T2像囊液為高信號，囊壁及實質(zhì)部分為中等高信號（圖2）。

圖1 IBCA CT檢查結(jié)果

圖2 IBCA MR檢查結(jié)果

2.3 手術(shù)方式及隨訪情況 9例患者中，1例術(shù)前誤診為肝囊腫者行“腹腔鏡囊腫開窗去頂術(shù)”，余8例均行根治性切除。其中開腹左半肝切除3例，腹腔鏡下左半肝切除2例，腹腔鏡下左肝外葉切除2例，腹腔鏡下右肝部分切除1例。所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后病理診斷均為IBCA。均獲得電話隨訪，截止2020年11月，平均隨訪時間55.3（8～103）個月，所有患者均生存。完整切除腫瘤的8例患者均未見腫瘤復(fù)發(fā)，1例未完整切除者于術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后病理證亦實為IBCA。見表1。

表1 IBCA診治結(jié)果

3 討論

IBCA是一種少見的肝囊性病變，以中年女性多見，約占發(fā)病人數(shù)的85%[2]。本研究9例以女性患者（78%）為主，中位年齡48歲，與既往文獻報道類似[3]。IBCA的病因目前仍未明確，可能繼發(fā)于肝內(nèi)膽管病毒感染后的慢性炎癥反應(yīng)，也有研究者認為其發(fā)生原因可能與口服避孕藥有關(guān)[4]。該病的臨床表現(xiàn)無特異性，各期的臨床表現(xiàn)差異很大，早期病灶小的可無任何臨床癥狀，故不易發(fā)現(xiàn)，此類患者多在體檢時發(fā)現(xiàn)。當(dāng)病灶逐漸長大，可壓迫周圍組織臟器甚至堵塞膽總管，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐及黃疸等相關(guān)癥狀[5]。若腫瘤感染并出血，則可出現(xiàn)發(fā)熱、消化道出血、急腹癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)[6]。本組9例患者中4例表現(xiàn)為不同程度的上腹部疼痛不適，2例表現(xiàn)為黃疸，無癥狀體檢偶然發(fā)現(xiàn)者3例。因此，臨床表現(xiàn)對該疾病的診斷提示意義不大。

在血清學(xué)檢查中，尚無特異性的腫瘤標志物可以發(fā)現(xiàn)或鑒別IBCA。本研究中有5例患者血清CA19-9升高，其中1例術(shù)中囊液分析顯示CA19-9及CEA均升高。研究者認為部分IBCA患者血清CA19-9、CA125及CEA的水平會有不同程度的升高，其中血清CA19-9、CA125水平與正常人群水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[7]。上述腫瘤標志物異常升高的原因可能是分泌此類物質(zhì)的腫瘤細胞來源于膽管上皮細胞。穿刺獲取囊液檢測腫瘤標志物，比檢測血清腫瘤標志物更有診斷價值，但由于腫瘤穿刺有可能會引發(fā)腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移，且對于部分張力較大的腫瘤進行穿刺會使囊液流入腹腔從而引起急性彌漫性腹膜炎癥狀，故有學(xué)者不主張術(shù)前穿刺[8]。筆者認為，對伴有CA19-9或CEA升高的肝臟囊性病變要警惕IBCA的可能，避免誤診及漏診。

目前影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷IBCA的最主要方法。其主要影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫塊，呈分葉狀或類圓形，其內(nèi)可有大小不等的分房，分隔粗細較均勻，部分囊壁增厚，壁結(jié)節(jié)或乳頭樣突起出現(xiàn)于囊壁或分隔上，增強掃描囊壁結(jié)節(jié)、分隔有強化，部分病變囊壁可見鈣化。本病臨床上容易誤診為單純性肝囊腫，主要鑒別點在于單純性肝囊腫為類圓形病變，無分葉、壁薄，無局部囊壁增厚，無壁上結(jié)節(jié)或乳頭樣突起，囊內(nèi)無分隔，增強掃描囊壁無強化[9]。本研究中1例誤診為肝囊腫，因此筆者認為凡有可疑影像學(xué)表現(xiàn)的肝囊性占位性病變，均應(yīng)行增強CT/增強MR檢查。

由于IBCA具有潛在惡性傾向，手術(shù)完整切除腫瘤是IBCA唯一的根治手段，手術(shù)原則是將囊腺瘤完整切除，肝切緣距腫瘤邊緣應(yīng)＞2 cm[10]。本組行根治性手術(shù)切除的患者8例，其中開腹切除3列，腹腔鏡下切除5例，術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏等并發(fā)癥，隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。因此筆者認為，技術(shù)成熟的外科醫(yī)師可以通過腹腔鏡行解剖性肝切除術(shù)治療IBCA，腹腔鏡手術(shù)并不增加術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率。但在腹腔鏡操作中應(yīng)避免腫瘤破裂，搬動腫瘤時使用紗布墊加以保護；巨大的左肝內(nèi)葉腫瘤可能推擠肝中靜脈及右肝內(nèi)膽管，切除腫瘤時應(yīng)防止其損傷；常規(guī)使用標本取物袋取標本，為避免囊液接觸患者，可用吸引器在取物袋中抽吸囊液，以便使用小切口取出標本。本組1例患者行“腹腔鏡囊腫開窗去頂術(shù)”，術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，后經(jīng)再次手術(shù)完整切除腫瘤。對此，筆者認為對于術(shù)后復(fù)發(fā)患者，再次行手術(shù)切除病灶，也可獲得良好預(yù)后。

IBCA大體表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界清晰，切面呈多房狀，有間隔（圖3）。囊壁可見魚肉狀乳頭樣突起或附壁結(jié)節(jié)，囊液可呈清亮、棕色或膽汁樣。術(shù)后病理學(xué)檢查是診斷IBCA的金標準，鏡下可見內(nèi)層囊壁由矩形或柱狀上皮組成，可分泌黏液，中層含有卵巢間質(zhì)樣的梭形細胞（圖4），外膜由致密的膠原結(jié)締組織構(gòu)成。

圖3 IBCA大體表現(xiàn)

圖4 IBCA病理表現(xiàn)為囊壁內(nèi)襯單層黏液柱狀上皮，囊壁內(nèi)見卵巢樣間質(zhì)（HE，×10）