羅森,趙濱

（1貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽；2貴陽市東方骨科醫(yī)院，貴州 貴陽）

0 引言

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎這一疾病而言，較為常用且療效可觀的手術(shù)方式，但其不足為創(chuàng)傷較大，失血量較大，減少出血?jiǎng)t成為臨床醫(yī)師需要考慮的問題。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過靜滴止血藥物，使用止血帶、局部應(yīng)用止血藥，術(shù)后加壓包扎、冷敷、屈曲關(guān)節(jié)等方式減少TKA出血量[1]，其實(shí)際臨床效果參差不齊，且也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)并發(fā)癥。本研究所選方乃是在《曾廣鴛方》經(jīng)典方止血湯上進(jìn)行加味[2]，形成加味止血湯，旨在止血化瘀，行氣止痛達(dá)到減少TKA出血臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2020年12月貴陽東方骨科醫(yī)院醫(yī)院60行單側(cè)TKA患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[3]：①患者在近1個(gè)月內(nèi)，經(jīng)常感到反復(fù)性發(fā)作的膝關(guān)節(jié)疼痛；②對(duì)患者行X線片（站立或負(fù)重位）檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③對(duì)關(guān)節(jié)液（至少2次）進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/mL；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)常伴有骨摩擦音（感）。當(dāng)患者出現(xiàn)①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥時(shí)，即可確診。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1.2中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50-90歲（性別、民族不限）；無絕對(duì)手術(shù)禁忌證；經(jīng)3個(gè)月保守治療后無效且患者家及屬同意手術(shù)治療并能配合的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；雙膝關(guān)節(jié)置換或者單膝關(guān)節(jié)置換翻修患者；患有嚴(yán)重的糖尿病、皮膚病、感染病、血液病、腦血管病、凝血機(jī)制異常可能導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥增加的患者；對(duì)麻醉、頭孢類藥物、氨甲環(huán)酸過敏患者；患有精神病未能合作的患者；非手術(shù)治療的患者。

1.4 方法

對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療。在使用止血帶和切皮前30min內(nèi)靜滴氨甲環(huán)酸，關(guān)閉深筋膜后，通過引流管將氨甲環(huán)酸注入關(guān)節(jié)腔；手術(shù)切口關(guān)閉后的0.5h內(nèi)再次給予患者靜脈滴注氨甲環(huán)酸；手術(shù)中，使用止血帶、電凝、紗布填塞等方法進(jìn)行完全止血處理；松開止血帶前，對(duì)患肢加壓，用彈性繃帶包扎，斷續(xù)夾緊創(chuàng)面引流管3h；術(shù)后早期維持30°屈髓屈膝姿勢(shì)并給予局部冷敷；術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)抗感染、消炎止痛等對(duì)癥治療；術(shù)后12h-7d均對(duì)患者進(jìn)行抗凝治療，為其使用預(yù)防劑量的低分子肝素鈣皮下注射，于7d之后至術(shù)后4周給予阿司匹林，口服0.1g/次，1次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合加味止血湯治療。方藥組成：三七20g，黃芪、生地各15g，茜草、藕節(jié)、白芨、蒲黃、丹參、赤芍、仙鶴草各10g，乳香、沒藥各9g，甘草6g。復(fù)方一劑用400ml水煎至100ml可復(fù)煎，2次/d。手術(shù)當(dāng)天不服用，術(shù)后第1-7d服用。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組總失血量[4]、術(shù)中失血量、引流量、顯性失血量、隱性失血量、輸血率、術(shù)后肢體腫脹率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有收集數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件分析，總失血量等為計(jì)量資料用（±s）表示，輸血率等為計(jì)數(shù)資料用（%）表示，對(duì)比時(shí)分別采用t、χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、身高、體重、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（m） 體重（kg） BMI（kg/m2）對(duì)照組 30 63.93±5.39 1.62±0.38 65.66±4.12 25.16±0.99試驗(yàn)組 30 64.65±5.65 1.61±0.43 64.39±4.94 24.98±1.84 t 0.099 0.563 0.610 0.180 P 0.96 0.572 0.546 0.836

2.2 兩組失血量比較

試驗(yàn)組總失血量及隱性失血量均少于對(duì)照組（P<0.05），但兩組其余指標(biāo)對(duì)比無顯著差異（P>0.05），見表2。

表2 兩組失血量比較[(±s)，ml]

表2 兩組失血量比較[(±s)，ml]

組別 例數(shù) 總失血量 術(shù)中出血量 引流量 顯性失血量 隱性失血量對(duì)照組 30 860.74±154.01 226.33±96.14 36.16±9.06 262.50±96.55 598.24±165.33試驗(yàn)組 30 692.33±182.90 208.33±101.27 38.33±8.95 246.66±108.41 445.66±166.38 t 7.811 0.340 3.007 0.18 6.114 P 0.001 0.713 0.550 0.834 0.003

2.3 兩組輸血率比較

兩組輸血率對(duì)比無顯著差異（P>0.05），輸血量均為200ml。見表3。

表3 兩組輸血率比較

2.4 兩組腫脹率比較

兩組腫脹率比較有差異（P<0.05）。見表4。

表4 兩組腫脹率比較[n（%）]

3 討論

TKA是重度膝骨關(guān)節(jié)炎終末期成熟且有效的治療方法，但如何減少出血是臨床醫(yī)師必須要考慮的問題。TKA圍手術(shù)期出血屬于祖國醫(yī)學(xué)“血證”范疇，中醫(yī)治療血證經(jīng)驗(yàn)頗豐，如何利用中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)藥技術(shù)，更有效地防治TKA圍手術(shù)期失血，是中醫(yī)藥工作者努力的方向。

加味止血湯全方體現(xiàn)“止血不留瘀、氣行則血行”的特點(diǎn)諸藥共奏止血化瘀，行氣止痛之功[5,6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組TKA圍手術(shù)期總失血量、隱性失血量均顯著降低(P<0.05)，但兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、顯性失血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明加服加味止血湯治療比只用西醫(yī)治療的患者隱性失血量和總失血量更少，且試驗(yàn)組腫脹率低于對(duì)照組，考慮與術(shù)后隱性失血量較少有關(guān)[7,8]。因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用加味止血湯治療，對(duì)于減少TKA患者總失血量及隱性失血量療效更佳。

綜上所述，運(yùn)用加味止血湯能夠有效減少TKA總失血量及隱性失血量，可緩解術(shù)后腫脹，提高患者早期下床可能，促進(jìn)早期功能康復(fù)。