周曉輝，王 莉，杜 亮，郝雪蓮，王媛媛

近年來，隨著先天性心臟病介入手術(shù)診療技術(shù)不斷創(chuàng)新和提高，先天性心臟病介入手術(shù)患兒數(shù)量明顯增加[1]，年齡小和手術(shù)難度高對麻醉醫(yī)生在手術(shù)中的麻醉管理提出了較高要求[2-3]。目前臨床用于先天性心臟病介入手術(shù)的藥物主要為氯胺酮、舒芬太尼、依托咪酯和丙泊酚，均不能完全滿足臨床的需要。因此，較多的麻醉醫(yī)生尋找新型先天性心臟病介入手術(shù)的藥物。本研究通過比較右美托咪定用于先天性心臟病介入手術(shù)麻醉和常規(guī)先天性心臟病介入手術(shù)麻醉，探討右美托咪定用于先天性心臟病介入麻醉是否安全、可行。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018 年5月?lián)衿跀M行介入封堵術(shù)患兒40例，其中房間隔缺損22例，室間隔缺損12例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉6例；年齡1～6歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅰ級或Ⅱ級[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前30 d有呼吸道感染病史；智力障礙、精神病史；肺動(dòng)脈高壓；明顯肝、腎、肺功能異常；患兒家屬拒絕簽署知情同意書[5]。將所有患兒隨機(jī)分為右美托咪定組和常規(guī)麻醉組，各20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患兒常規(guī)禁食禁飲，并于手術(shù)前1 d給予靜脈留置針，術(shù)前患兒由父母陪同，在手術(shù)等候區(qū)等待[6]。右美托咪定組給予阿托品0.02 mg/kg后泵入右美托咪定0.7 μg/kg，15 min；常規(guī)麻醉組給予阿托品0.02 mg/kg后泵入相同劑量生理鹽水(15 min)[7]，手術(shù)期間由麻醉醫(yī)師監(jiān)測生命體征；15 min后由護(hù)士帶入手術(shù)室。麻醉誘導(dǎo)前常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)均靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯乳劑0.3 mg/kg[8]。右美托咪定組術(shù)中泵注右美托咪定0.7 μg/(kg·h)，常規(guī)麻醉組泵注依托咪酯10 μg/(kg·min)。術(shù)中患兒頭偏向一側(cè)，面罩吸氧，氧流量2～4 L/min。術(shù)中患兒若有無意識(shí)體動(dòng)追加依托咪酯0.15 mg/kg；若心動(dòng)過緩追加阿托品0.02 mg/kg，低血壓給予麻黃堿2～4 mg。術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室，觀察患兒呼吸無異常后吸氧監(jiān)護(hù)送回病房[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患兒泵入右美托咪定即刻(T0)、誘導(dǎo)前即刻(T1)、誘導(dǎo)后即刻(T2)、手術(shù)開始即刻(T3)、手術(shù)開始15 min(T4)、手術(shù)開始30 min(T5)、術(shù)后即刻(T6)、術(shù)后120 min(T7)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、血氧飽和度[10]，觀察并記錄兩組患兒術(shù)中無意識(shí)體動(dòng)、蘇醒時(shí)間及術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分標(biāo)準(zhǔn)：采用0～4分的5級評分法，包括與人進(jìn)行目光交流、行動(dòng)有目的性、不易被安慰、情緒不安、對周圍環(huán)境存在戒備5個(gè)方面，總分為20分，得分與躁動(dòng)程度成正比[11]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組患兒MAP和心率比較 兩組T0時(shí)MAP和心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組T1、T2、T3、T4、T5、T6、T7時(shí)MAP和心率均低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒MAP和心率比較(±s)

2.3 兩組蘇醒時(shí)間、術(shù)中無意識(shí)體動(dòng)、蘇醒期躁動(dòng)評分比較 右美托咪定組蘇醒時(shí)間長于常規(guī)麻醉組(P<0.05)；兩組術(shù)中無意識(shí)體動(dòng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；右美托咪定組蘇醒期躁動(dòng)評分低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組蘇醒時(shí)間、術(shù)中無意識(shí)體動(dòng)、蘇醒期躁動(dòng)評分比較

3 討 論

先天性心臟病介入手術(shù)因時(shí)間短、創(chuàng)傷小、無須體外循環(huán)、住院時(shí)間少，已成為臨床治療小兒先天性心臟病的首選[12]。患兒年齡小和手術(shù)難度高對手術(shù)中的麻醉管理提出了較高要求。臨床治療小兒先天性心臟病介入手術(shù)的藥物存在較多局限，不能滿足臨床需要。先天性心臟病介入手術(shù)麻醉用藥和管理存在較大爭議，未形成共識(shí)[13]。

右美托咪定與中樞α2受體結(jié)合，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的作用[14]，達(dá)到并維持鎮(zhèn)靜的情況下，右美托咪定具有易于喚醒、呼吸影響較小的特點(diǎn)[15]。目前，右美托咪定在輔助檢查的短時(shí)鎮(zhèn)靜、區(qū)域麻醉中的輔助鎮(zhèn)靜、清醒插管麻醉、復(fù)合全身麻醉、術(shù)后復(fù)合鎮(zhèn)痛方面作用得到臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注[16]，并在小兒麻醉誘導(dǎo)、非插管小兒麻醉中具有良好的應(yīng)用效果，但右美托咪定在小兒先天性心臟病介入手術(shù)中的作用尚無定論[17]。

本研究結(jié)果表明，右美托咪定可延長患兒蘇醒時(shí)間，但由于介入封堵術(shù)后，需對患兒穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫制動(dòng)，蘇醒時(shí)間對患兒影響較小。同時(shí)右美托咪定組T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)間心率和MAP均低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。這可能與右美托咪定抑制交感系統(tǒng)活性，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放，從而發(fā)揮心肌保護(hù)作用有關(guān)[18]。

先天性心臟病介入手術(shù)后需對穿刺點(diǎn)加壓止血，可造成壓迫性疼痛，患兒術(shù)后極易躁動(dòng)[19]。術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)不僅引起交感系統(tǒng)興奮、血壓升高、心率增快，同時(shí)患兒躁動(dòng)會(huì)引起穿刺點(diǎn)出血，增加術(shù)后護(hù)理難度，延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用[20]。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)評分低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)?？赡苡捎谟颐劳羞涠ǖ逆?zhèn)痛作用與抑制Janus蛋白酪氨酸激酶2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子3(JAK2/STAT3)信號通路激活有關(guān)，可產(chǎn)生腦保護(hù)作用，從而減少患兒術(shù)后譫妄和躁動(dòng)[21]。

綜上所述，右美托咪定用于小兒先天性心臟病封堵術(shù)中，不僅具有抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，心肌保護(hù)作用，同時(shí)可減少患兒術(shù)后躁動(dòng)，有利于先天性心臟病介入封堵術(shù)患兒循環(huán)穩(wěn)定和術(shù)后恢復(fù)。