宗俊青，楊靈波，王學(xué)寧

主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈疾病中常見的重癥病變，起病兇險(xiǎn)，發(fā)病率高，自然死亡率極高，嚴(yán)重威脅人類健康。由于我國人群高血壓發(fā)病率高、知曉率和控制率較低，主動(dòng)脈夾層病人較發(fā)達(dá)國家多。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層由于累及升主動(dòng)脈，死亡率更高，病人發(fā)病初始24 h內(nèi)，每1 h病死率增加1%～2%，1周內(nèi)病死率高達(dá)50%。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率高、死亡率高，手術(shù)是唯一有效的治療手段，少數(shù)心臟中心可以開展，不能滿足臨床需求。目前多主張盡早手術(shù)以挽救病人，然而急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層發(fā)生后病情危重，全身各臟器發(fā)生炎癥反應(yīng)，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，如何根據(jù)病人全身和病變局部情況，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，制定個(gè)體化治療方案，已成為亟待解決的問題。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月—2018年11月急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人97例，所有病人均經(jīng)心臟彩超、主動(dòng)脈CT血管造影(CTA)確診為急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層。發(fā)病到接受手術(shù)≤24 h的病人35例作為急診手術(shù)組，發(fā)病到接受手術(shù)>24 h的病人62例作為非急診手術(shù)組。比較兩組術(shù)后臨床資料。同時(shí)選取2018年1月—2018年11月急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)病人51例作為試驗(yàn)組，同期非主動(dòng)脈夾層病人46例作為對(duì)照組。

1.2 手術(shù)方法 所有病人均在全身麻醉體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)。采用胸部正中切口，右側(cè)腋動(dòng)脈及右心房插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈，切開主動(dòng)脈前壁，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口，灌注康斯特(HTK)心臟停搏液，術(shù)中均采用中低溫，停循環(huán)，順行選擇性腦灌注。行升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部分置換+象鼻支架術(shù)61例，Bentall+象鼻支架術(shù)17例，David+象鼻支架術(shù)12例，升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓部分置換+象鼻支架術(shù)+雙側(cè)股動(dòng)脈轉(zhuǎn)流術(shù)7例，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有病人術(shù)后指標(biāo)進(jìn)行分析，包括術(shù)后引流量、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間、住院死亡率、術(shù)后床旁透析率。血清學(xué)標(biāo)記物包括腦鈉肽(BNP)、基質(zhì)金屬蛋白酶3(MMP-3)、D-二聚體、C反應(yīng)蛋白(CRP)。

2 結(jié) 果

2.1 急診手術(shù)組與非急診手術(shù)組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(見表1)

表1 急診手術(shù)組與非急診手術(shù)組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組BNP、MMP-3、D-二聚體和CRP比較(見表2)

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組BNP、MMP-3、D-二聚體和CRP比較(±s)

3 討 論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是心臟大血管外科兇險(xiǎn)的急癥之一，病死率極高，48%～50%的病人死于發(fā)病后48 h內(nèi)[1-3]，挽救生命的唯一有效治療方法是手術(shù)。盡管心臟外科手術(shù)技術(shù)、心肌保護(hù)、腦保護(hù)策略及人工血管材料不斷進(jìn)步，技術(shù)成熟的心臟大血管中心手術(shù)死亡率約為25%[4]。20%～30%的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人合并一種或多種灌注障礙[5-6]。呼吸衰竭和急性腎功能衰竭是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率較高[7-8]。主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期包括兩個(gè)病理生理過程，一是全身炎癥反應(yīng)，二是凝血系統(tǒng)被激活，血栓形成及纖溶亢進(jìn)等凝血功能紊亂，這些病理生理改變累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致多臟器功能衰竭。由于病變廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷大，吻合口多導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。因此主動(dòng)脈夾層手術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥多，發(fā)生率高，顯著影響手術(shù)結(jié)果。由于急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層具有極高的死亡率，一經(jīng)確診，均應(yīng)盡早手術(shù)，但由于我國醫(yī)療環(huán)境限制及醫(yī)療條件、水平發(fā)展不均衡，部分病人不能快速診斷，并于發(fā)病24 h內(nèi)手術(shù)。

有研究表明，炎癥反應(yīng)在急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層組織損傷和修復(fù)過程中發(fā)揮了重要作用[9-10]。誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)的因素中，除血管壁分層自身引起的炎癥反應(yīng)聯(lián)級(jí)激活外，夾層累及產(chǎn)生的心包積液、胸腔積液及多臟器供血不足等增加全身炎癥反應(yīng)的程度，進(jìn)一步增高炎癥指標(biāo)。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染性疾病和免疫性疾病中均有不同程度升高。有研究認(rèn)為，CRP與主動(dòng)脈夾層病人死亡率呈正相關(guān)[11]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)主要功能是分解細(xì)胞外基質(zhì)，根據(jù)結(jié)構(gòu)和底物特異性分為6類，在心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要的病理生理作用，已知MMP-2、MMP-9在主動(dòng)脈夾層疾病發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用，高水平MMP-3可能與血管斑塊活動(dòng)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組MMP-3比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP預(yù)測急性Standford A型主動(dòng)脈夾層病人手術(shù)治療的預(yù)后，BNP水平增高的病人預(yù)后差[12]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白原產(chǎn)物，在血栓形成和溶解時(shí)D-二聚體升高， 主動(dòng)脈夾層病人病變范圍越大D-二聚體水平越高。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CRP及D-二聚體較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組和對(duì)照組BNP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究通過對(duì)97例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人的臨床資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示急診手術(shù)組術(shù)后引流量較非急診手術(shù)組明顯增加，ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間延長，術(shù)后床房透析率增高，分析產(chǎn)生的原因：非急診手術(shù)病人全身炎癥反應(yīng)逐漸緩解，凝血功能趨于恢復(fù)，急診手術(shù)病人全身炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，凝血功能紊亂，導(dǎo)致術(shù)后出血量多，手術(shù)時(shí)間延長，呼吸衰竭、腎功能衰竭發(fā)生率高；非急診手術(shù)病人術(shù)前生命體征較平穩(wěn)，多數(shù)無重要臟器受累表現(xiàn)。

由于樣本量有限，本研究過程中可能有混雜因素，所得結(jié)論需進(jìn)一步論證。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人若合并心包壓塞、主動(dòng)脈瓣重度反流、重要臟器缺血、低血壓、休克、升主動(dòng)脈直徑>5 cm等危重因素，均應(yīng)進(jìn)行急診手術(shù)，搶救生命，對(duì)未合并上述情況且生命體征平穩(wěn)的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人，需密切監(jiān)測病情進(jìn)展并盡早手術(shù)。