王繼蕊，林梅青，張壑然，商秀麗

病毒性腦炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，以額葉眶部、顳葉內(nèi)側(cè)和邊緣系統(tǒng)最易受累，頭痛、發(fā)熱、精神行為異常、認(rèn)知功能障礙等為主要臨床表現(xiàn)，腦電圖常表現(xiàn)為彌漫性高波幅慢波。目前抗病毒藥物是有效的治療措施，療程為2～3周，臨床癥狀改善及復(fù)查腦脊液指標(biāo)好轉(zhuǎn)是病毒性腦炎病人治療有效的重要標(biāo)志，其中以復(fù)查腦脊液結(jié)果改善或恢復(fù)正常為病毒性腦炎治療有效及治愈的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1-3]。治療后復(fù)查腦脊液結(jié)果未改善，臨床醫(yī)生質(zhì)疑病毒性腦炎診斷并進(jìn)一步檢查。本研究觀察3例臨床癥狀與腦脊液改善不一致的病毒性腦炎病人，分析相關(guān)資料及原因，以提高臨床醫(yī)生對(duì)病毒性腦炎的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年11月—2018年3月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診斷為病毒性腦炎的病人，最終納入3例。根據(jù)2010年歐洲病毒性腦膜(腦)炎診斷及治療共識(shí)[4]，納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀以頭痛、發(fā)熱、精神行為異常、認(rèn)知功能障礙等為主要表現(xiàn)；磁共振以額葉眶部、顳葉內(nèi)側(cè)和邊緣系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)；腦脊液行單純皰疹病毒核酸檢測(cè)呈陽性，同時(shí)排除細(xì)菌性、結(jié)核性、隱球菌性、副腫瘤性及自身免疫性腦炎；入院時(shí)腰椎穿刺壓力正?；蜉p度增高，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高50×106/L～100×106/L，蛋白增高<1.5g/L，糖和氯化物正常；給予標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療(阿昔洛韋10 mg/kg，每8 h靜脈輸注1次)及其他對(duì)癥治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后復(fù)查腰椎穿刺，細(xì)胞數(shù)量或蛋白量較入院時(shí)增加，出院2個(gè)月后再次復(fù)查轉(zhuǎn)為正常；病人對(duì)本研究知情同意。

1.2 評(píng)價(jià)方法 綜合歸納比較病人臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、腦脊液檢查結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 3例病人入院時(shí)相關(guān)資料結(jié)果

2.1.1 3組病人入院時(shí)一般資料 病例1，男，49歲，受教育程度：中學(xué)；主訴：發(fā)熱、頭痛，間斷性認(rèn)知障礙10 d；現(xiàn)病史：10 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫最高38.9 ℃，之后出現(xiàn)間斷性認(rèn)知障礙，認(rèn)知障礙多于睡醒后出現(xiàn)，表現(xiàn)為不認(rèn)識(shí)家人，不知道自己在哪；入院查體：意識(shí)不清，反應(yīng)遲鈍，記憶力差，頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性，雙側(cè)Kernig征(+)。病例2，女，54歲，受教育程度：小學(xué)；主訴：發(fā)熱、頭痛10 d，視幻覺5 d；現(xiàn)病史：10 d前勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4 ℃，伴有頭部持續(xù)性脹痛、惡心及嘔吐，對(duì)癥應(yīng)用“布洛芬”后體溫未下降，5 d前病人開始出現(xiàn)視幻覺；入院查體：意識(shí)清楚，頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性，雙側(cè)Kernig征(+)。病例3，男，55歲，受教育程度：中學(xué)；主訴：頭痛、發(fā)熱3 d，不自主運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知障礙1 d；現(xiàn)病史：3 d前感冒后出現(xiàn)頭痛及發(fā)熱，頭痛表現(xiàn)為全頭脹痛，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，最高體溫38.7 ℃，3 d前病人出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)(表現(xiàn)為不自主咀嚼、雙手摸索)及認(rèn)知障礙(不認(rèn)識(shí)人)；入院查體：意識(shí)不清，問話不答，有自主睜閉眼，頸項(xiàng)強(qiáng)直陽性，雙側(cè)Kernig征(+)。

2.1.2 3例病人入院時(shí)MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分結(jié)果(見表1)、影像學(xué)資料結(jié)果(見表1、圖1)及入院時(shí)腦電圖結(jié)果(見圖2)

表1 3例病人MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分結(jié)果及影像學(xué)資料

圖1 3例病人入院時(shí)磁共振圖像(箭頭所示為病灶)

圖2 3例病人入院時(shí)腦電圖圖像(紅色為異常波)

2.2 3例病人復(fù)查結(jié)果

2.2.1 治療后16 d復(fù)查 3例病人頭痛均較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，體溫下降，記憶力及認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，頸項(xiàng)強(qiáng)直消失，雙側(cè)Kernig征(-)。3例病人顱腦磁共振顯示病灶體積減小，病灶處T2及FLAIR高信號(hào)較入院時(shí)降低(見圖3)，腦電圖均轉(zhuǎn)為正常腦電圖(見圖4)。腰椎穿刺：腦脊液壓力均恢復(fù)至正常范圍，但3例病人腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)量均較發(fā)病時(shí)升高，糖和氯化物仍正常。詳見表2。

圖3 3例病人復(fù)查磁共振圖像[病灶體積分別較發(fā)病時(shí)減小(箭頭所示)]

圖4 3例病人治療16 d后復(fù)查腦電圖圖像

2.2.2 治療后32 d復(fù)查 病例2于治療32 d后再次復(fù)查腰椎穿刺，蛋白高于發(fā)病時(shí)、低于治療后16 d；細(xì)胞數(shù)量較發(fā)病時(shí)及治療后16 d均降低。詳見表2。

2.2.3 出院2個(gè)月后復(fù)查 3例病人頭痛、記憶障礙等癥狀完全消失，查體無異常表現(xiàn)；3例病人復(fù)查腦脊液均正常。詳見表2。3例病人腦脊液改變趨勢(shì)見圖5。

表2 3例病人復(fù)查腦脊液、認(rèn)知功能及體格檢查結(jié)果

圖5 3例病人腦脊液改變趨勢(shì)

3 討 論

病毒性腦炎是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，腦活檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞核內(nèi)嗜酸性包涵體是診斷病毒性腦炎的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，較難被病人及家屬接受。由于腰椎穿刺易操作及有效，腰椎穿刺后腦脊液常規(guī)檢查是診斷病毒性腦炎的有效手段，臨床醫(yī)生將臨床癥狀改善、復(fù)查腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)量下降或恢復(fù)正常作為病毒性腦炎好轉(zhuǎn)或恢復(fù)的標(biāo)志[3]。本研究納入3例腦脊液常規(guī)恢復(fù)落后于臨床癥狀改善的病毒性腦炎病人，對(duì)其臨床癥狀、影像學(xué)等特點(diǎn)進(jìn)行綜合歸納總結(jié)，初步分析產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因。

本研究納入的3例病人，發(fā)病時(shí)分別以頭痛、發(fā)熱、認(rèn)知障礙、視幻覺等為主要臨床表現(xiàn)，查體有腦膜刺激征，行顱腦磁共振檢查發(fā)現(xiàn)顳葉及海馬長T2、高FLAIR信號(hào)，腦電圖顯示不同程度的慢波，符合病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)及磁共振、腦電圖表現(xiàn)[1-3，6-9]；規(guī)范抗病毒治療16 d后復(fù)查，病人臨床癥狀均好轉(zhuǎn)，查體腦膜刺激征消失，磁共振顯示病灶體積不同程度縮小，T2及FLAIR信號(hào)較發(fā)病時(shí)降低，腦電圖恢復(fù)正常，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)、改善時(shí)間與相關(guān)研究[10]一致。

2010年歐洲病毒性腦膜(腦)炎診斷及治療共識(shí)指出，抗病毒治療療程一般為14～21 d[4，11]；病毒性腦炎病人接受規(guī)范的抗病毒治療后，臨床癥狀可在數(shù)天內(nèi)緩解[1，6，8-9]，同時(shí)復(fù)查腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)量較發(fā)病時(shí)下降[1，8]。本研究納入的3例病人，在標(biāo)準(zhǔn)抗病毒治療16 d后，臨床癥狀及影像學(xué)改善時(shí)復(fù)查腰椎穿刺，腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)量較發(fā)病時(shí)升高；其中病例2于治療32 d后復(fù)查腦脊液蛋白數(shù)量介于發(fā)病時(shí)及治療后16 d之間，細(xì)胞數(shù)量較發(fā)病及治療后16 d時(shí)均降低，仍未恢復(fù)正常；出院2個(gè)月后再次復(fù)查，3例病人腦脊液常規(guī)均恢復(fù)正常，與上述研究改變趨勢(shì)不同。腦脊液改善落后于臨床癥狀恢復(fù)，分析可能原因，①用藥療程不足，阿昔洛韋是一種合成的無環(huán)嘌呤核苷類似物，可選擇性抑制病毒復(fù)制，因而任何非復(fù)制期的病毒均可能存活[12]。臨床癥狀嚴(yán)重程度可能與正復(fù)制的病毒數(shù)量有關(guān)，腦脊液常規(guī)反映體內(nèi)病毒總量。因此，病人治療16 d后復(fù)查腰椎穿刺，雖然體內(nèi)復(fù)制的病毒被大量抑制喪失病毒活性，臨床癥狀緩解，但體內(nèi)病毒總量未減少，因此腦脊液常規(guī)較發(fā)病時(shí)升高。②本研究納入的3例病人發(fā)病時(shí)病情較重，其中2例病人意識(shí)不清，病毒性腦炎出現(xiàn)抗原抗體反應(yīng)，病情嚴(yán)重病人抗原抗體反應(yīng)可能落后于病毒引起的臨床癥狀，因此出現(xiàn)腦脊液生化反應(yīng)加重同時(shí)臨床癥狀好轉(zhuǎn)的不一致現(xiàn)象[11]。③病毒性腦炎常見于中青壯年[13]，本研究納入的病人均為中年，分析此年齡段病人免疫反應(yīng)強(qiáng)烈和持久，因此出現(xiàn)免疫反應(yīng)延遲。

本研究納入的病人數(shù)量少，分析總結(jié)3例臨床癥狀與腦脊液改善不一致的病毒性腦炎病人，初步分析出現(xiàn)此種現(xiàn)象的原因，為正確指導(dǎo)臨床醫(yī)生診治提供理論支持。隨著較多的大樣本臨床研究，病毒性腦炎臨床癥狀與腦脊液改善不一致的原因及特點(diǎn)有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究分析3例臨床癥狀與腦脊液改善不一致的病毒性腦炎病人，提示臨床醫(yī)生遇到類似的現(xiàn)象需仔細(xì)分析原因，充分考慮病毒性腦炎病人存在臨床癥狀與腦脊液改善不一致的可能性，需進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療直至足夠療程，避免由于忽略病毒性腦炎診斷進(jìn)行大量不必要的檢查，浪費(fèi)過多的醫(yī)療資源，減少誤診。