嚴(yán)國康，莫淑婷，葉淑君，梁逸仙

1.東莞市人民醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523059；2.東莞市松山湖中心醫(yī)院檢驗科，廣東 東莞 523326

常規(guī)凝血實驗是檢查機體凝血瀑布級聯(lián)反應(yīng)中的某一個部分，包括內(nèi)源性和外源性凝血途徑、纖維蛋白溶解部分的情況，屬于分離血漿后對凝血過程分階段的檢測［1］。纖維蛋白原降解產(chǎn)物（Fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）和纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB）是常規(guī)凝血實驗較常用指標(biāo)。血栓彈力圖實驗主要用于檢測患者凝血功能的動態(tài)檢測，是急診嚴(yán)重創(chuàng)傷、宮外孕等產(chǎn)后大出血的常用方法，其主要參數(shù)包括凝R值、K值、MA值、血指數(shù)（CI）、和α-Angle［2-6］。血栓彈力圖實驗?zāi)壳霸趪鴥?nèi)尚未完全普及，尤其是對常規(guī)凝血實驗與血栓彈力圖實驗結(jié)果不一致時該如何解讀和判斷患者凝血功能，尚未達(dá)成一致［7-8］。本研究對2019年2月—2020年7月收治的重癥監(jiān)護室凝血異常的患者作為研究對象，進行常規(guī)凝血實驗與血栓彈力圖評價，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2020年7月收治的重癥監(jiān)護室凝血異常的患者50例，根據(jù)患者臨床癥狀和表現(xiàn)判斷是否需要輸血，將輸血患者15例，納入輸血組；另35例患者未輸血，納入未輸血組。輸血組其中男性9例，女性6例，年齡18～75歲，平均年齡（51.07±16.25）歲，發(fā)病至入院時間1～29 h，平均（20.21±2.98）h，疾病類型：多發(fā)外傷5例、感染性休克2例、肺部感染4例、消化道大出血4例。未輸血組其中男性25例，女性10例，年齡18～80歲，平均年齡（53.77±16.63）歲，發(fā)病至入院時間1～29 h，平 均（20.26±2.71）h，疾病類型：多發(fā)外傷13例、感染性休克6例、肺部感染8例、消化道大出血8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案信息完整者；（2）患者家屬知情同意；（3）成年、80歲以下者；（4）非哺乳期、妊娠期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾病者；（2）紅斑狼瘡者；（3）病理性黃疸患者；（4）近期使用抗生素和糖皮質(zhì)激素者；（5）膿毒癥患者；（6）深靜脈血栓史者；（7）嚴(yán)重貧血者。

1.2 方法

常規(guī)凝血實驗檢查：使用STAGO STAR全自動血凝儀抽取兩組受試者肘靜脈血于藍(lán)色管2 m l（枸櫞酸鈉抗凝），使用免疫比濁法檢測纖維蛋白原降解產(chǎn)物（Fibrinogen degradation product，F(xiàn)DP）和纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)IB），使用黏度法檢測凝血酶原時間（Prothrombin time，PT），使用發(fā)色底物法檢測凝血酶III（Thrombin III，AT-III）。

血栓彈力圖試驗：使用美國唯美血栓彈力圖儀TEG5000凝血監(jiān)測系統(tǒng)和分析儀監(jiān)測，計算R值、K值、MA值、凝血指數(shù)（CI）和α-Angle。抽取兩組受試者肘靜脈血于藍(lán)色管2 m l（枸櫞酸鈉抗凝），上下顛倒混勻5次，加入0.2mol/L氧化鈣20μL進行檢查，電腦記錄各項指標(biāo)，見表1。

表1 參數(shù)含義

1.3 觀察指標(biāo)

分析比較常規(guī)凝血實驗與血栓彈力圖檢測結(jié)果的kappa一致性和準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.00軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間采用χ2檢驗，計算Kappa值，計算ROC曲線面積，評定敏感性和特異性，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 R與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

R與APTT、PT判斷是否低凝的一致性的Kappa值分別為0.246、0.383（均P＜0.01），APTT與R的Kappa值為0.246（P=0.044），PT與R的Kappa值 為0.383（P=0.006），見表2。

表2 R與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析 例

2.2 FIB與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

Fib與K、α-Angle、MA判斷是否低凝的一致性的Kappa值為分別為0.458、0.330、0.545（均P＜0.01），K與FIB的Kappa值為0.458（P＜0.001），α-Angle與FIB的Kappa值為0.330（P=0.016），MA與FIB的Kappa值為0.545（P＜0.001），見表3。

表3 FIB與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

2.3 PLT與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

PLT與K、α-Angle、MA判斷是否低凝的一致性的Kappa值分別為0.453、0.492、0.580（均P＜0.01），K與PLT的Kappa值為0.453（P＜0.001），α-Angle與PLT的Kappa值為0.492（P＜0.001），MA與PLT的Kappa值為0.580（P＜0.001），見表4。

表4 PLT與APTT、PT判斷是否低凝Kappa一致性分析

2.4 各參數(shù)預(yù)測患者是否需要輸血的敏感性和特異性

R判斷臨床輸血的ROC曲線下面積AUC為0.672，cut off值為7.0 min時敏感性為58%特異性為82%；K的AUC為0.815，cut off值為2.2 min時，敏感性為80%，特異性為74%；α-Angle的AUC為0.839，cut off值為62.0°時敏感性為84%，特異性為78%；MA值的AUC為0.802，cut off值為54.2 mm時，敏感性為70%，特異性為86%；PT的AUC為0.822，cut off值為15.2 s時，敏感性為58%特異性為94%；APTT的AUC為0.870，cut off值為50.3 s時，敏感性為74%特異性為90%；Fib的AUC為0.766，cut off值為4.53 g/L時敏感性為96%特異性為52%；PLT的AUC為0.872，cut off值為92×109/L時敏感性為78%特異性為94%。

3 討論

本文對50例重癥監(jiān)護室凝血異常的患者進行常規(guī)凝血試驗和血栓彈力圖檢測，結(jié)果顯示觀察組患者的常規(guī)凝血試驗和血栓彈力圖指標(biāo)結(jié)果與同齡健康人群存在較明顯的差異。血栓彈力圖指標(biāo)中MA值主要反映機體形成血凝塊最大強度［9］。CI值主要反映機體在各種條件下的凝血綜合狀態(tài)，主要用于評價血管和出血［10］。R值主要反映凝血因子活性［11］。本文研究發(fā)現(xiàn)，輸血患者凝血功能異常較明顯，機體處于高凝狀態(tài)，發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險增加。

既往研究認(rèn)為［12］，常規(guī)凝血試驗只能反映患者體內(nèi)某一凝血狀態(tài)。血栓彈力圖相較常規(guī)凝血試驗?zāi)芡ㄟ^儀器自動描述凝血全過程，對凝血狀態(tài)的評估更加直觀和有效［13］。Henskens Y M C等［14］認(rèn)為血栓彈力圖中各項指標(biāo)具有一定敏感性和特異性，與常規(guī)凝血試驗結(jié)果存在一定相關(guān)性。分析二者之間的關(guān)系有利于更加準(zhǔn)確的評估患者的凝血功能。本文研究結(jié)果顯示，R與PT，R與APTT，α-Angle與FIB的一致性較弱，K與FIB，MA與FIB，K與PLT的一致性中等，說明兩種檢查方法存在不一致情況，檢查結(jié)果之間相互影響。AT-III、MA值和AT-III降低表明患者凝血因子活性增加，抗凝血酶活性降低和纖維蛋白功能亢進，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，容易形成血栓。這種情況在常規(guī)凝血試驗中表現(xiàn)為中FIB、FDP和PT增加，AT-III降低，這與文賢慧等［15］研究結(jié)果有相似之處。分析兩種方法的靈敏度和特異度結(jié)果發(fā)現(xiàn)，R值診斷準(zhǔn)確性較低，其他參數(shù)有一定準(zhǔn)確性。同時APTT和PLT的準(zhǔn)確性最高，可用于診斷。

綜上所述，常規(guī)凝血實驗與血栓彈力圖可以評價患者凝血功能，分析二者的準(zhǔn)確性和靈敏性有利于指導(dǎo)臨床更加準(zhǔn)確評估患者凝血情況。