唐應(yīng)時

博愛縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 博愛 454450

隨人們生活壓力增大、生活節(jié)奏加快，高血壓腦出血發(fā)病呈逐年遞增趨勢［1-2］。高血壓腦出血好發(fā)于基底節(jié)部位，患者臨床多表現(xiàn)為嘔吐、惡心，且多伴有昏迷、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康［3］。小骨窗開顱術(shù)為臨床針對基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者常用治療術(shù)式，以顳葉皮質(zhì)入路和側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路最為常見，均能有效清除血腫，緩解病情，但不同入路方式效果不一?；诖?，本研究回顧性收集博愛縣人民醫(yī)院78例基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者，旨在從預(yù)后效果、并發(fā)癥等方面對比兩種不同入路小骨窗開顱術(shù)應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集博愛縣人民醫(yī)院78例基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者（2018年1月—2020年6月）為研究對象，按手術(shù)入路方式不同將研究對象分成A組（n=39）、B組（n=39）。其中A組女16例，男23例，年齡45～71歲，平均年齡（58.09±4.18）歲，出血部位：右側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血22例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血17例；B組女14例，男25例，年齡46～72歲，平均年齡（59.24±4.05）歲，出血部位：右側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血24例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)后部出血15例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT、磁共振掃描等檢查確診為基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血；（2）臨床資料完整；（3）發(fā)病至手術(shù)開始時間＜6 h；（4）發(fā)病部位均為單側(cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）呼吸衰竭者；（2）腦動靜脈畸形者；（3）腦動脈瘤；（4）合并肝、心、腎、肺功能障礙者；（5）精神疾病史者；（6）不符合手術(shù)及麻醉指征者；（7）凝血功能障礙者；（8）惡性腫瘤者；（9）術(shù)前瞳孔散大者；（10）生命體征紊亂者。

1.3 方法

兩組均行小骨窗開顱術(shù)。A組經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療，體表定位外側(cè)裂、側(cè)裂前點及下Rolandic點，由顳部耳前斜朝后上方作6～8 cm直切口，開顱并剪開硬腦膜，充分顯露外側(cè)裂，解剖，直至下Rolandic點，充分暴露島葉中后方位置，電凝無血管區(qū)島葉，切開1 cm，進至血腫腔，清除血腫（顯微鏡下）；采用生理鹽水沖洗血腫腔，確認(rèn)微小出血部位，徹底止血，確認(rèn)有無活動性出血后，若有活動性出血，則電凝止血，若無活動性出血，則以明膠海綿覆蓋創(chuàng)腔；縫合硬腦膜，依照顱內(nèi)壓情況選擇是否復(fù)位骨瓣，關(guān)顱。兩組術(shù)后均予以抗感染等藥，同時對血壓進行控制，并予以常規(guī)藥物降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫，囑患者定期復(fù)查頭顱CT等。B組經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療，依照術(shù)前CT檢查結(jié)果，確定血腫和切口位置，取4 cm切口，以銑刀銑出2～3 cm直徑小骨窗，將硬膜十字形切開，于顳上回皮質(zhì)位行微創(chuàng)穿刺術(shù)，抽出血腫，減壓，沿穿刺方向造瘺口（0.5 cm×1.0 cm），深處造瘺（顯微鏡下），暴露血腫腔，并清除血腫，采用生理鹽水沖洗血腫腔，常規(guī)留置引流管，關(guān)顱。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組術(shù)后3個月預(yù)后效果。以格拉斯哥預(yù)后評分評估，死亡（1分）；差（2分）：偶有睜眼、長期昏迷、植物生存狀態(tài)；中（3分）：無法獨立生存，重度殘疾；良（4分）：日常生活能勉強自理，中度殘疾；優(yōu)（5分）：遺留輕度后遺癥，但不影響正常社交及工作。（2）兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、引流管放置時間、手術(shù)時間、血腫清除率。（3）兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月神經(jīng)功能改善情況，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估，共42分，分值越低，神經(jīng)功能受損越輕。（4）兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括顱內(nèi)感染、再出血、癲癇等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后效果

A組預(yù)后效果較B組優(yōu)（P＜0.05），見表1。

表1 兩組預(yù)后效果對比 例（%）

2.2 圍術(shù)期指標(biāo)

A組血腫清除率較B組高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對比（±s）

組別A組（n=39）B組（n=39）tP血腫清除率（%）91.82±0.77 82.73±2.62 20.788＜0.001手術(shù)時間（h）3.02±0.21 3.11±0.23 1.805 0.075引流管放置時間（h）55.81±6.62 57.37±6.51 1.049 0.297術(shù)中出血量（m l）297.08±25.27 306.19±27.48 1.524 0.132

2.3 NIHSS評分

A組術(shù)后1個月、術(shù)后3個月NIHSS評分較B組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS評分對比（±s） 分

表3 兩組NIHSS評分對比（±s） 分

組別A組（n=39）B組（n=39）tP術(shù)前27.78±1.72 27.21±1.65 1.451 0.151術(shù)后1個月13.82±1.25 15.60±1.33 5.934＜0.001術(shù)后3個月9.74±0.31 10.73±0.85 6.792＜0.001

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

A組并發(fā)癥總發(fā)生率較B組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 例（%）

3 討論

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血為臨床常見病癥之一，多由豆紋動脈管壁中彈力纖維斷裂所致，致殘、致死率相對較高，且治愈后患者多會留有后遺癥，嚴(yán)重危及患者生命安全［4-5］。因此，臨床應(yīng)積極尋找有效治療方案，以降低后遺癥發(fā)生風(fēng)險，使患者獲得最佳生存機會。

經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路為小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者常用入路方式。其中前者是通過皮層造瘺進至血腫腔，可有效清除血腫，迅速緩解高顱壓狀態(tài)，效果顯著，但由于血腫責(zé)任血管多位于血腫腔深處，易對正常腦組織產(chǎn)生一定損傷，且術(shù)中需作2～3 cm切口于腦皮質(zhì)處，易加重腦神經(jīng)功能損傷，預(yù)后效果不盡理想。與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比，經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)具有以下幾點優(yōu)勢：（1）Rolandic點分離外側(cè)裂，可依照血腫具體情況朝后方或前方分離，便于調(diào)整島葉切開方向，手術(shù)操作空間更大，利于血腫清除。本研究數(shù)據(jù)顯示，A組血腫清除率較B組高，由此可見，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比，經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療血腫清除率更高。（2）下Rolandic點為中央溝下端外側(cè)裂投影，和前下方側(cè)列電相距2.5cm左右，由此解剖外側(cè)裂，可避開腦重要功能區(qū)，對腦組織損傷較小，更利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果。本研究數(shù)據(jù)中，A組并發(fā)癥總發(fā)生率2.56%較B組22.86%低，預(yù)后效果較B組優(yōu)，術(shù)后1個月、3個月NIHSS評分較B組低，由此表明，經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果方面更具優(yōu)勢。但行經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路小骨窗開顱術(shù)時仍需注意以下幾點：（1）由于小骨窗開顱受血腫擠壓因素影響，腦組織易從骨窗膨出，建議先挑開側(cè)裂前點蛛網(wǎng)膜，將腦脊液釋放，待腦組織稍塌陷后再行解剖，若Rolandic點位置難以解剖時，建議以水分離技術(shù)將側(cè)裂撐開。（2）分離側(cè)裂時，建議填少量明膠海綿，以保持蛛網(wǎng)膜張力，以便于側(cè)裂進一步分離。

綜上所述，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路小骨窗開顱術(shù)治療基底節(jié)區(qū)后部高血壓腦出血患者相比，經(jīng)側(cè)裂下Rolandic點-島葉入路治療于減少并發(fā)癥發(fā)生、清除血腫、改善神經(jīng)功能及預(yù)后效果方面更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。