張 賽

南陽市第二人民醫(yī)院泌尿男科，河南 南陽 473000

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的日益成熟和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積，腹腔鏡手術(shù)逐漸用于治療無功能積水腎患者中［1］，包括單孔和標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡手術(shù)，其中標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡手術(shù)是在患者體表建立Trocar通道，而單孔僅需建立一個(gè)手術(shù)通道，兩種均具有創(chuàng)傷小、安全高等優(yōu)勢(shì)［2-3］。為進(jìn)一步分析兩種術(shù)式療效，因此本研究對(duì)進(jìn)行手術(shù)切除的無功能積水腎患者采用單孔和標(biāo)準(zhǔn)孔后腹腔鏡治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月南陽市第二人民醫(yī)院收治的80例無功能積水腎患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)影像學(xué)確診；（2）年齡40～75歲；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）器質(zhì)性疾病者；（2）手術(shù)禁忌證者；（3）臨床資料不完整者。根據(jù)治療方法不同分為兩組。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法

氣管插管麻醉后取健側(cè)臥位。觀察組采用單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)治療：沿臍外側(cè)作長約3 cm的環(huán)形切口，切口皮下組織和臍部腹直肌鞘，打開腹膜腔置入自制氣囊（充氣500～600 m l）建立腹膜腔間隙，留置5 min后放氣并取出氣囊。置入單孔三通道套管和100 mm30°加長腹腔鏡。將CO2氣腹壓力維持在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對(duì)腹膜外脂肪和進(jìn)行清理，縱形切開腎周筋膜暴露積水腎臟后進(jìn)行游離，刺破腎臟皮質(zhì)薄弱處后吸凈積水，沿腹膜反折線后方切開筋膜并游離腎臟，找到輸尿管后夾閉并離斷。游離腎臟并切斷腎動(dòng)靜脈，取出患腎置入標(biāo)本采集袋內(nèi)，放置引流管后縫合。

表1 一般資料標(biāo)比較

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎切除術(shù)治療：將Trocar管狀工作通道置于12肋緣下腋后線、腋前線及髂脊上緣1 cm處，清理腹膜后手術(shù)操作同單孔組。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估疼痛程度［4］：0～10分，0分=無痛；≤3分=輕微疼痛；4～6分=疼痛影響睡眠；7～10分=疼痛難以忍受。（2）采取醫(yī)院自制評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定切口美觀滿意度，滿意為100分，≥90分、80～89分、70～79分及＜70分分別為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。美觀度滿意率=（非常滿意+滿意+基本滿意）/總例數(shù)×100%。（3）觀察并記錄兩組圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

觀察組胃腸道恢復(fù)和留置引流管時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），兩組手術(shù)和住院時(shí)間及術(shù)中出血量比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表2 圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）tP手術(shù)時(shí)間（minh）115.20±10.48 113.31±14.05 0.682 0.000術(shù)中出血量（m l）62.52±9.23 61.28±9.41 0.595 0.554胃腸道恢復(fù)時(shí)間（h）39.15±3.30 55.54±4.79 17.821 0.000留置引流管時(shí)間（d）2.81±0.37 3.95±1.80 9.924 0.000住院時(shí)間（d）6.32±0.40 6.40±0.53 0.762 0.448

2.2 VAS評(píng)分

觀察組術(shù)后6 h、24 h及48 h的VA評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

2.3 切口美觀滿意度

觀察組切口美觀滿意度高于對(duì)照組（97.50%VS 82.50%）（P＜0.05），見表4。

表3 VAS評(píng)分比較（±s） 分

表3 VAS評(píng)分比較（±s） 分

組別A組（n=40）B組（n=40）tP術(shù)后6 h 3.11±0.25 6.20±0.48 36.110 0.000術(shù)后24 h 2.71±0.22 4.74±0.32 33.062 0.000術(shù)后48 h 2.33±0.11 3.54±0.17 37.794 0.000

表4 切口美觀滿意度 例（%）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組出現(xiàn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥2例，靜脈、動(dòng)脈損傷各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組出現(xiàn)氣腹相關(guān)并發(fā)癥2例，靜脈、動(dòng)脈損傷為2例和1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%，兩組比較無顯著差異（χ2=0.125，P=0.723）。

3 討論

無功能積水腎的常見原因包括腎盂輸尿管交界處狹窄、輸尿管結(jié)石等［5］。因缺乏明顯癥狀，患者無法進(jìn)行及時(shí)就診，且隨著時(shí)間延長，積水加重，致使腎體積增大，腎實(shí)質(zhì)萎縮，從而損害腎功能，故早期進(jìn)行治療具有重要意義［6-7］。

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小及安全性高等優(yōu)勢(shì)，逐漸被臨床用于治療泌尿外科中，并逐漸形成單孔和標(biāo)準(zhǔn)孔手術(shù)方式，其中標(biāo)準(zhǔn)孔三孔手術(shù)需3個(gè)穿刺孔，容易導(dǎo)致孔疝及臟器損傷［7］。而單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)只需單一小切口，從而減少了創(chuàng)傷，并具有美容效果，其經(jīng)腹膜途經(jīng)故對(duì)腹腔臟器干擾較小，對(duì)臟器損傷小，且能更好顯露腎動(dòng)靜脈，因此不易發(fā)生切口疝［8-9］。但對(duì)操術(shù)者技術(shù)要求較高，且器械較為集中，操作時(shí)難以實(shí)施，故操作時(shí)間較長，且對(duì)于肥胖患者會(huì)阻礙視野的暴露，從而增加了手術(shù)難度。因此本研究認(rèn)為，使用可彎、預(yù)彎及長短不一器械交叉操作建立操作三角，以減少器械相互碰撞，并采用30°腹腔鏡窺鏡以克服視角盲區(qū)［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組胃腸道恢復(fù)時(shí)間和留置引流管時(shí)間均短于對(duì)照組，與張萬生等［11］報(bào)道一致，說明單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)可有利于促進(jìn)患者恢復(fù)，分析其原因可能為標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎切除術(shù)需3個(gè)穿刺孔，故創(chuàng)傷較大，而單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)只需單一穿刺孔，從而減少了創(chuàng)傷，有利于促進(jìn)預(yù)后。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6 h、24 h及48 h的VA評(píng)分均低于對(duì)照組，提示單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)可緩解患者疼痛程度，這是由于肚臍黏膜疼痛感比皮膚輕很多，因此術(shù)后腹壁切口的疼痛會(huì)大大減輕。且對(duì)研究比較兩組術(shù)式對(duì)切口美觀度的影響，結(jié)果顯示，觀察組切口美觀滿意度高于對(duì)照組，其原因可能為肚臍是人體疤痕結(jié)構(gòu)，此處的手術(shù)切口可以被肚臍皺褶掩蓋，術(shù)后瘢痕不明顯，更具有美觀性。且兩組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，提示兩種術(shù)式安全性均高，有利于促進(jìn)患者預(yù)后。但本研究為回顧性分析，且納入例數(shù)較少，可對(duì)結(jié)果造成一定影響，下一步將擴(kuò)大納入例數(shù)進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，單孔后腹腔鏡腎切除術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)后腹腔鏡腎切除術(shù)療效更佳，可緩解患者疼痛程度，且切口美觀更好。