杜穎超，杜營營

洛陽市中心醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，河南 洛陽 471000

橈骨遠(yuǎn)端骨折多因外力所致，且伴有骨折移位、碎裂及關(guān)節(jié)面受損等癥狀，大大加深治療難度［1］。傳統(tǒng)石膏固定法雖能取得一定療效，但易導(dǎo)致骨折部位復(fù)位畸形，治療上具有一定局限性。掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘、經(jīng)皮克氏針均為骨科較為常用的內(nèi)固定治療方案，治療效果各有優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮克氏針操作簡(jiǎn)單，痛苦小，可將骨折部位復(fù)位、固定，在臨床上應(yīng)用較為廣泛；掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘通過鋼板、螺釘進(jìn)行復(fù)位、鎖定，具有較強(qiáng)的支撐性及穩(wěn)定性［2-3］。鑒于此，本研究將87例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對(duì)象，分別給予其掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘、經(jīng)皮克氏針進(jìn)行內(nèi)固定治療，旨在探討其應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集洛陽市中心醫(yī)院2018年5月—2019年5月收治的87例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床資料，將采用經(jīng)皮克氏針治療的42例患者納入A組，將采用掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘治療的45例患者納入B組。A組男24例，女18例；年齡為42～69歲，平均年齡（55.71±7.41）歲；骨折分型：A型14例，B型17例，C型11例。B組男26例，女19例；年齡為42～70歲，平均年齡（56.11±7.58）歲；骨折分型：A型16例，B型19例，C型10例。兩組一般資料對(duì)比（P＞0.05），有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)CT檢查，確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②臨床資料完整；③均將患者同意翻閱臨床資料。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并感染性疾病；②合并凝血功能障礙；③先天性骨畸形。

1.3 方法

1.3.1 A組：采用經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：取仰臥姿勢(shì)，進(jìn)行消毒、麻醉后，在C型臂X線機(jī)透視作用下，采用復(fù)位手法進(jìn)行校正、復(fù)位，復(fù)位滿意后，選擇適合的位置經(jīng)皮植入克氏針。于距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面0.3～1.0 mm處，將克氏針刺入，至橈骨莖突部位，穿透尺骨橈側(cè)骨未破損皮質(zhì)處，為保持穩(wěn)定性，需使用3根及以上克氏針使其位置呈三角狀。固定后，經(jīng)透視再次查看，確保復(fù)位良好，后折彎尾端，并將其剪斷，使用無菌紗布將其覆蓋，同時(shí)采用腕關(guān)節(jié)石膏托進(jìn)行外固定，保證其患側(cè)腕關(guān)節(jié)處于功能位。術(shù)后1月左右復(fù)查情況良好，可去除石膏；術(shù)后2月左右可根據(jù)實(shí)際情況去除克氏針。

1.3.2 B組：采用掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定：取平臥位，患肢外展，進(jìn)行常規(guī)消毒、麻醉，由掌側(cè)入路，以骨折斷端為中心，將皮膚及皮下筋膜切開，將橈側(cè)屈肌腱和橈動(dòng)脈以鈍性分離，將橈動(dòng)脈外拉，充分暴露旋前方肌，并將其切至斷端，暴露骨折部位及移位骨塊，進(jìn)行清理處理后，實(shí)施牽引、復(fù)位，使掌傾角、尺偏角盡量恢復(fù)，并重建橈骨高度。在C型臂X線機(jī)透視下，觀察復(fù)位效果，并于掌側(cè)放置尺寸適宜加壓鋼板，進(jìn)行鎖定，采用螺釘固定，在透視下進(jìn)行調(diào)整，滿意后將螺釘擰緊固定。將傷口清理干凈，止血后將切口逐層縫合，并留置引流管，使用石膏進(jìn)行外固定。術(shù)后1個(gè)月可將石膏去除；術(shù)后2個(gè)月可進(jìn)行力量型功能訓(xùn)練。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）骨折復(fù)位情況：術(shù)后6個(gè)月，對(duì)兩組橈骨掌傾角、尺橈骨高度差及橈骨尺偏角進(jìn)行測(cè)量，評(píng)估骨折復(fù)位情況，其中橈骨掌傾角指在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片中，橈骨長軸垂直線與橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)背側(cè)、掌面最遠(yuǎn)點(diǎn)連線夾角；尺橈骨高度差指正常的橈骨莖突較尺骨莖突間差值；橈骨尺偏角指腕關(guān)節(jié)前、后位X線片上，在橈骨遠(yuǎn)端尺橈側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)與橈骨縱軸線垂直線連線間的夾角。（2）比較兩組骨折愈合時(shí)間及術(shù)后感染情況。（3）腕關(guān)節(jié)功能：采用Gartland&Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表［4］對(duì)兩組術(shù)后1年關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分，其中高于21分為差，分值在9～20分之間為可，分值在3～8分之間為良，分值在0～2分為優(yōu)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（4）并發(fā)癥：比較兩組畸形愈合、骨折不愈合、橈神經(jīng)損傷等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨折復(fù)位情況

對(duì)比兩組橈骨掌傾角、尺橈骨高度差及橈骨尺偏角，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組骨折復(fù)位情況對(duì)比（±s）

表1 兩組骨折復(fù)位情況對(duì)比（±s）

組別B組（n=45）A組（n=42）tP橈骨掌傾角（°）11.71±3.14 11.61±3.11 0.149 0.882尺橈骨高度差（mm）9.42±2.28 9.31±2.37 0.221 0.826橈骨尺偏角（°）24.62±3.18 23.87±3.06 1.119 0.266

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

B組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后感染率均較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.3 腕關(guān)節(jié)功能

B組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較A組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比 例（%）

2.4 并發(fā)癥

B組骨折不愈合、橈神經(jīng)損傷、畸形愈合各發(fā)生1例、0例、1例，總發(fā)生率為4.44%（2/45）；A組骨折不愈合、橈神經(jīng)損傷、畸形愈合各發(fā)生2例、2例、4例，總發(fā)生率為19.05%（8/42），組間對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.232，P=0.033）。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在外科骨折中較為常見，常見于中老年人群，多見于外力損傷所致，其在骨折時(shí)常累及機(jī)體關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，則會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活［5］。目前，臨床較為主要采用復(fù)位石膏固定法治療，其操作手法簡(jiǎn)單，且對(duì)于單純性骨折患者效果較好，能夠起到一定作用，但對(duì)于治療不確定性或關(guān)節(jié)面受損型患者效果并不理想，極易發(fā)生骨折再次移位，畸形愈合等情況［6］。因此，臨床尚需尋找有效的治療方法，促進(jìn)骨折部位愈合，避免相關(guān)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果顯示，B組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后感染率均較A組低，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率較A組高，并發(fā)癥發(fā)生率較A組低，兩組橈骨掌傾角、尺橈骨高度差及橈骨尺偏角無差異，可見兩種內(nèi)固定方式均可取得較好復(fù)位效果，但掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘治療效果更加顯著，有利于改善腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥較少，安全可靠。分析其原因在于，經(jīng)皮克氏針治療法在臨床應(yīng)用較為廣泛，操作較簡(jiǎn)單，且創(chuàng)傷小、痛苦少，但針刺穿透皮膚易加大感染率，且在克氏針拔除后，復(fù)位的骨折部位可能出現(xiàn)偏移現(xiàn)象，從而導(dǎo)致骨折部位發(fā)生畸形愈合，影響機(jī)體功能，故治療存在一定局限性［7］。掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘治療通過螺釘、鋼板進(jìn)行鎖定，保證骨折部位良好的穩(wěn)定性，最大化的減少骨折移位風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能［8］。另一方面，其能夠直觀地進(jìn)行解剖、復(fù)位等手術(shù)操作，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整性，減少畸形愈合，同時(shí)在透視下準(zhǔn)確置入螺釘、鋼板，確保復(fù)位有效性［9］。此外，掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘在進(jìn)行治療時(shí)，因需將鋼板置入，導(dǎo)致切口較長，因此，在操作中需注意避免損傷周圍血管、神經(jīng)，在皮膚切開后需逐層分離，以減少其對(duì)機(jī)體損傷［10］。在熟練掌握手術(shù)技巧條件下，掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘應(yīng)用效果更佳，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，避免并發(fā)癥。

綜上所述，掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板螺釘與經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定均可取得較好復(fù)位效果，但前者治療效果更佳，有利于改善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥較少。