婁寶龍

開(kāi)封東原康復(fù)醫(yī)院，河南開(kāi)封 475400

橈骨遠(yuǎn)端骨折指的是發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端3 cm的骨折，別稱為下端橈骨骨折，常見(jiàn)于老年和青壯年人群，占據(jù)急診骨折患者總發(fā)生率的17%；通常這類骨折患者橈骨下端膨大，骨質(zhì)疏松，密質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界處屬于應(yīng)力結(jié)構(gòu)中的薄弱部位，所以很容易產(chǎn)生骨折［1］。因此，如果治療橈骨遠(yuǎn)端骨折不當(dāng)，很有可能會(huì)導(dǎo)致患者的手指和腕關(guān)節(jié)功能障礙，其主要并發(fā)癥狀就是出現(xiàn)松質(zhì)骨骨折現(xiàn)象，局部容易發(fā)生腫脹，橈骨遠(yuǎn)端壓痛癥狀顯著，同時(shí)移位向背橈側(cè)，常呈現(xiàn)出餐叉樣畸形，臨床上普遍采用X線檢查確診患者骨折癥狀［2］。本研究中將小夾板復(fù)位手法+外固定治療作為主要方案，以檢驗(yàn)指標(biāo)作為手術(shù)愈合的標(biāo)尺，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入組對(duì)象為開(kāi)封東原康復(fù)醫(yī)院2018年3月—2020年2月接受臨床治療的70例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，男50例，女20例，年齡18～79歲，平均年齡（50.35±5.45）周，左側(cè)30例，右側(cè)40例。按AO分型：A型30例（A2型10例，A3型20例），B型20例（B1型10例，B2型5例，B3型5例），C型20例（C1型10例，C2型4例，C3型6例）。本次臨床研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，兩組患者在加入試驗(yàn)后，分別經(jīng)我院體檢，故此明確兩組患者治療前的相關(guān)數(shù)據(jù)無(wú)明顯差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行有關(guān)數(shù)據(jù)的對(duì)比。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本組研究中所選患者均按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》接受有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)檢查后確診。（2）存在外傷史，多為暴力間接所致。（3）經(jīng)患者同意，自愿加入本組研究，并簽署有書(shū)面同意書(shū)。（4）臨床表現(xiàn)為疼痛、傷后腕關(guān)節(jié)四周腫脹、前臂下端畸形，具有顯著的壓痛現(xiàn)象，腕臂活動(dòng)功能障礙。（5）X射線檢查可明確診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有先天性心臟類疾病。（2）伴有先天性畸形。（3）存在心肺器官功能障礙。（4）本人不同意接受研究。（5）家屬不同意接受研究。（6）試驗(yàn)中途退出者。（7）不符合本組研究所涉及的骨折類疾病。

1.3 方法

1.3.1 復(fù)位前準(zhǔn)備：準(zhǔn)備4塊可調(diào)式骨傷塑料甲板，板殼要求采用ABS工程塑料和全面襯墊制成，2個(gè)紙壓墊，要求橫檔長(zhǎng)6～7 cm，寬1.5～2 cm，厚約0.3～0.4 cm，以健臂中立位的橈尺二骨背面下端的高度差為準(zhǔn)：長(zhǎng)寬約4 cm的方墊，比背側(cè)橫檔稍厚，準(zhǔn)備3條長(zhǎng)約1 m的繃帶、布帶和薄棉襖［3］。

1.3.2 治療過(guò)程：在實(shí)施復(fù)位前對(duì)所有患者均實(shí)施局部浸潤(rùn)麻醉，從而降低患者疼痛感，等待麻醉生效，患者均采用仰臥位。（1）伸直性骨折：患者屈肘90°，保持前臂旋前位，臨床助手握住患肢肘部，臨床主術(shù)者握住患肢手腕處，雙拇指在背側(cè)骨折遠(yuǎn)端并攏，實(shí)施持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?，?duì)抗?fàn)恳Y(jié)束后，采用尺偏和屈腕的順序?qū)钦垡莆粚?shí)施糾正，在實(shí)施固定的時(shí)候，應(yīng)在患肢前捆裹一卷博棉被，再采用繃帶實(shí)施包纏，突置于骨折遠(yuǎn)端背和橈側(cè)，橫檔平臺(tái)尺骨莖，在骨折近端掌背側(cè)放置平墊，預(yù)防固定夾板后骨折遠(yuǎn)端發(fā)生移位，偏離向橈側(cè)和背側(cè)，固定前臂中立位的綁夾板［4］。（2）屈曲性骨折：首先要求患者伸直肘關(guān)節(jié)，保持前臂旋后位，外展肩關(guān)節(jié)45°角，助手握住患者的肘關(guān)節(jié)，主術(shù)者雙手握住患肢的手腕部位，采用與伸直型骨折一樣的方法試試對(duì)抗?fàn)恳?，采用尺偏和背伸的順序進(jìn)行骨折移位糾正，橫檔平臺(tái)尺骨莖在掌、橈側(cè)突置，固定前臂旋后位夾板。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)基本上已經(jīng)得到臨床認(rèn)可，如果患者的掌傾角保持在0°以上，那么橈骨縮短不應(yīng)該大于3 mm，關(guān)節(jié)面的塌陷和分離不應(yīng)該大于2 mm。實(shí)施復(fù)位后，進(jìn)行X線片檢查，查看骨折復(fù)位情況，如果復(fù)位情況良好，應(yīng)該將患肢使用三角巾屈肘90度懸吊在胸前［5］。

臨床醫(yī)師應(yīng)囑咐患者對(duì)患肢末梢情況進(jìn)行密切觀察，如存在青紫和蒼白、皮溫發(fā)涼、疼痛異常等不良反應(yīng)，應(yīng)該及時(shí)就診處理。及時(shí)調(diào)整夾板固定帶，囑咐患者在固定夾板后開(kāi)始進(jìn)行握拳訓(xùn)練，上后的第3天、第2周、第4周和第6周均需進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查是否存在復(fù)位丟失現(xiàn)象。通常情況下，六周左右就可拆除夾板，指導(dǎo)患者鍛煉腕關(guān)節(jié)功能，部分痊愈情況較差的患者應(yīng)該將拆除夾板的時(shí)間延遲到第八周，在末次隨訪根據(jù)JAKIM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的臨床療效實(shí)施評(píng)價(jià)［6］。

1.4 觀察指標(biāo)

較該組患者治療前后的JAKIM評(píng)分、復(fù)位治療指標(biāo)和生活質(zhì)量評(píng)分。JAKIM評(píng)分可以優(yōu)、良、可、差四個(gè)級(jí)別判定患者的臨床療效：（1）優(yōu)：在完成手術(shù)后，器官功能無(wú)損傷，活動(dòng)自由，膝關(guān)節(jié)未產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象，掌屈或背伸幅度可小于15°。（2）良：在完成手術(shù)后，患者的腕關(guān)節(jié)在活動(dòng)的時(shí)候，伴有一定疼痛現(xiàn)象，不能進(jìn)行劇烈活動(dòng)，握力和各項(xiàng)功能漸漸恢復(fù)常態(tài)，掌屈和背伸幅度為15°～30°。（3）可：在完成手術(shù)后，腕關(guān)節(jié)常伴有疼痛感覺(jué)，無(wú)法自由輕度活動(dòng)，握力減弱和功能不全，掌握和背伸范圍在30°～50°左右。（4）差：在完成手術(shù)后，各方面指標(biāo)都無(wú)顯著變化，甚至還存在惡化現(xiàn)象。復(fù)位指標(biāo)：掌傾角、尺偏角和橈骨長(zhǎng)度。采用SF-36生活質(zhì)量評(píng)分量表，包括社會(huì)功能、物質(zhì)功能、心理功能和軀體功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量對(duì)比

我院實(shí)施治療干預(yù)前，兩組患者各項(xiàng)數(shù)值無(wú)顯著差異（P＞0.05），實(shí)施治療干預(yù)后，兩組患者的各項(xiàng)數(shù)值均有所改善，并且，觀察組患者的軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s） 分

表1 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s） 分

注：兩組患者同組內(nèi)對(duì)比，a P＜0.05；與對(duì)照組對(duì)比，b P＜0.05

組別觀察組（n=70）對(duì)照組（n=70）時(shí)期治療前治療后治療前治療后軀體功能45.25±4.94 62.72±3.60ab 45.23±4.82 51.22±6.15a心理功能31.51±4.54 47.40±5.93ab 3.92±4.52 35.52±5.35a社會(huì)功能46.40±5.43 62.23±7.98ab 46.22±5.40 51.54±6.65a物質(zhì)生活43.62±3.95 53.13±3.12ab 43.62±3.92 50.45±2.82a

2.2 末次復(fù)查時(shí)患者JAKIM評(píng)分優(yōu)良率

經(jīng)我院實(shí)施治療干預(yù)后，所有患者均在3個(gè)月內(nèi)痊愈，末次復(fù)查采用JAKIM評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)良率分別為A型90.00%，B型75.00%，C型60.00%，見(jiàn)表2。

表2 末次復(fù)查時(shí)患者JAKIM評(píng)分優(yōu)良率

2.3 治療前后的復(fù)位治療指標(biāo)對(duì)比

經(jīng)實(shí)施治療干預(yù)后，本組患者掌傾角為（5.45±2.13）°，尺偏角為（17.26±4.52）°，橈骨長(zhǎng)度為（7.93±1.25）°，與治療前相比各項(xiàng)數(shù)值明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 治療前后的復(fù)位治療指標(biāo)對(duì)比（±s）°

表3 治療前后的復(fù)位治療指標(biāo)對(duì)比（±s）°

組別治療前（n=70）治療后（n=70）tP掌傾角8.62±2.85 5.45±2.13 7.454 0.000尺偏角22.35±2.52 17.26±4.52 8.229 0.000橈骨長(zhǎng)度11.82±1.62 7.93±1.25 15.906 0.000

3 討論

骨科多見(jiàn)的骨折類病情為橈骨遠(yuǎn)端骨折，近年來(lái)，我國(guó)橈骨遠(yuǎn)端骨折的病發(fā)率日漸增高。臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)之前，應(yīng)該掌握橈骨遠(yuǎn)端的基本解剖認(rèn)知，實(shí)施腕部X線片對(duì)患者骨折部位進(jìn)行檢測(cè)，通過(guò)評(píng)估得到3個(gè)重要測(cè)量數(shù)據(jù)：掌傾、尺偏和橈骨高度，X線側(cè)位片的顯示中，橈腕關(guān)節(jié)的掌傾角保持在1°～23°為正常范圍，橈偏在腕部正位片中上下尺橈關(guān)節(jié)角度保持在15°～30°為正常范圍，而橈骨高度在正位片中顯示尺骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和橈骨莖突尖端的平行線高度為12 mm為正常范圍［7］。腕關(guān)節(jié)的重要組成部位是橈骨遠(yuǎn)端，治療骨折的關(guān)鍵在于最大限度的促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，也就是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的骨性結(jié)構(gòu)。在橈骨治療中采取手法復(fù)位小夾板固定治療是古法復(fù)位技術(shù)，有著悠久的歷史，是前人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)后的簡(jiǎn)單易行的操作方法，不但操作簡(jiǎn)單易行而且材料隨處可取，具有可靠療效，并且價(jià)格便宜，廣受眾多患者和醫(yī)生的青睞［8］。

采用手法復(fù)位小夾板外固定的復(fù)位治療術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于此術(shù)只是小范圍固定腕關(guān)節(jié)，不會(huì)對(duì)前臂肌肉縱向收縮力造成影響，同時(shí)肌肉收縮可以促使骨折端相互擠壓，能夠促進(jìn)機(jī)體骨折的痊愈速度?？捎行д{(diào)整小夾板固定治療，通常在進(jìn)行固定整復(fù)治療后，固定周?chē)能浗M織會(huì)呈現(xiàn)出腫脹的形態(tài)，所以應(yīng)在3～4天后對(duì)固定部位實(shí)施合理的調(diào)整，促使其能夠自由緊縮，降低不良并發(fā)癥，減少治療費(fèi)用，具有可靠便捷的優(yōu)勢(shì)［9］。

本次研究中采用手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，在末次治療后采用SHEA評(píng)定法對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示A型90.00%，B型75.00%，C型60.00%，因此可見(jiàn)，采用本項(xiàng)治療方式中，較為適合A型骨折，而B(niǎo)、C類型的骨折優(yōu)良率較低，說(shuō)明該治療方法對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折（A型）具有顯著的臨床療效，而針對(duì)關(guān)節(jié)面的骨折復(fù)位效果較差。在采用此方案治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的過(guò)程中需要注意的是：（1）需要根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)和患肢腫脹程度分別給予不同的牽引力度［10］；（2）實(shí)施復(fù)位術(shù)的時(shí)候應(yīng)該適度控制力量，如患者長(zhǎng)期服用激素，或皮膚韌性較差，很容易產(chǎn)生皮膚脫套傷，復(fù)位的時(shí)候盡可能地減少暴力手段，特別是患有老年性骨質(zhì)疏松患者，更不要采用過(guò)大的整復(fù)力度，避免產(chǎn)生新的骨損傷［11］。（3）需要注意的是，一定要勤鍛煉，從固定結(jié)束后就應(yīng)該積極地進(jìn)行患腕握拳練習(xí)，避免肌腱粘連，加快血液循環(huán)，為后期的功能鍛煉做好基礎(chǔ)準(zhǔn)備［12］。（4）可服用接骨膠囊和鎮(zhèn)痛膠囊緩解患者疼痛情況，舒筋活血，增強(qiáng)接骨效果。

綜上所述，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中，采取小夾板復(fù)位手法+外固定治療法，可保證治療后的JAKIM評(píng)分提高，減少不良反應(yīng)，縮短平均痊愈時(shí)間和住院時(shí)間，提高治療成功率，改善復(fù)位治療指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。