邢威，黃婷婷，賀俊景

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

急性缺血性腦病是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，該病由血流動(dòng)力學(xué)障礙、腦血管壁病理改變而引發(fā)局限性、彌散性腦功能破壞，根據(jù)病因可分為血栓形、栓塞兩種類(lèi)型［1］。DSC-PWI成像是通過(guò)血液時(shí)高濃度造影劑會(huì)產(chǎn)生局部磁場(chǎng)不均，并影響毛細(xì)血管外質(zhì)子，從而導(dǎo)致T2縮短效應(yīng)＞T1縮短效應(yīng)［2］。因此，該成像技術(shù)具有定量研究較易、影響因素較少、成像快速、無(wú)創(chuàng)性等優(yōu)點(diǎn)［2］。PCASL成像技術(shù)則是利用反轉(zhuǎn)脈沖標(biāo)記上游區(qū)的動(dòng)脈血質(zhì)子，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間被標(biāo)記的血質(zhì)子到達(dá)成像層，采集圖像得到帶有血質(zhì)子標(biāo)記的圖像［3］。再次采集沒(méi)有血質(zhì)子標(biāo)記的圖像，并將2次圖像相減，具有無(wú)創(chuàng)、檢查方便、成本低、后處理簡(jiǎn)單、易操作、參數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)［4］。本研究探討了上述兩種成像技術(shù)對(duì)急性缺血性腦梗死患者梗死病灶的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月—2020年7月來(lái)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診行MRI檢查的50例患者作為觀察對(duì)象，根據(jù)磁共振灌注成像方法的不同，分為觀察組和對(duì)照組各25例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月有腦出血者、既往腦中風(fēng)病史且有后遺癥者［1］；（2）由腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙、血液病、風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫引起腦梗死者［1］；（3）合并有心肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者；（4）嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形影響功能恢復(fù)者；（5）妊娠或哺乳期婦女、過(guò)敏體質(zhì)者［1］；（6）正在參加其它臨床試驗(yàn)者（4周之內(nèi)）；（7）殘疾患者；（8）四周內(nèi)使用過(guò)已知對(duì)主要臟器有損害藥物者［1］。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且全部患者簽署知情同意書(shū)。兩組患者在性別、年齡等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較（±s）

一般資料年齡（歲）性別（男/女）BMI（kg/m2）病程（d）觀察組（n=25）48.23±3.97 17/8 34.19±3.37 14.34±0.98對(duì)照組（n=25）47.48±4.05 16/9 33.76±4.02 14.42±1.21 t/χ2-0.661 0.089-0.410 0.257 P 0.512 0.765 0.684 0.798

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010”的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且能耐受MRI檢查［5-7］。由兩位副高以上神經(jīng)影像醫(yī)師觀察并判斷各灌注參數(shù)圖上是否存在灌注異常，同時(shí)記錄灌注異常的部位、形式（低灌注或高灌注）、范圍、程度［7］。

1.3 檢查方法

患者檢查前禁食6 h、摘去假牙、項(xiàng)鏈等，取仰臥位，以飛利浦公司3.0TIngenia超導(dǎo)型磁共振儀為平臺(tái)［8］。觀察組行PCASL檢查，記錄T2W1：重復(fù)時(shí)間（TR）4 000 ms，回波時(shí)間（TE）16 ms，層數(shù)16層，層厚5 mm，間距1 mm，矩陣88×88，視野角度值（FOV）24 cm×24 cm，信號(hào)平均次數(shù)（NAS）為1［8］。對(duì)照組行DSC-PWI檢查，TR 1 167ms，TE 40 ms，層數(shù)18層，層厚6 mm，間距0.6 mm，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，矩陣96×93，像素2.33×2.33，NSA為1。高壓團(tuán)注0.2 mmol/kg Gd-DTPA，（4.0～5.0）ml/s［9］。將原始數(shù)據(jù)傳至ADW4.3工作站，采用Func-tool軟件處理。參考DWI手繪患側(cè)病變處感興趣區(qū)，以大腦中線(xiàn)為對(duì)稱(chēng)軸，鏡像生成健側(cè)相同位置和大小對(duì)照區(qū)，獲取各灌注參數(shù)的偽彩圖，包括動(dòng)脈自旋標(biāo)記腦血流量（ASL-CBF）、灌注加權(quán)成像的腦血流量（PWI-CBF）［8-9］。

1.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算相對(duì)腦血流值（rCBF），rCBF=缺血區(qū)域（CBF）/對(duì)側(cè)鏡像層面（CBF），rCBF在0.9～1.1之間為灌注正常;rCBF＞1.1為高灌注；rCBF＜0.9為低灌注［9］。通過(guò)對(duì)上面多參數(shù)的計(jì)算分析，確定DWI異常信號(hào)區(qū)和PWI及ASL異常灌注區(qū)范圍。對(duì)比DWI異常信號(hào)和PWI及ASL異常灌注區(qū)域大小，梗死中心區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像區(qū)、梗死中心區(qū)與影像半暗帶區(qū)、影像半暗帶區(qū)與對(duì)側(cè)無(wú)病變區(qū)的差異初步判斷梗死區(qū)和半暗帶區(qū)［10］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，觀察組檢查靈敏度為95.65%（22/23），特異度為50%（1/2），誤診率為50.00%（1/2），漏診率為4.35%（1/23）;對(duì)照組檢查靈敏度為81.82%（18/22），特異度為66.67%（2/3），誤診率為33.33%（1/3），漏診率為18.18%（4/22）。觀察組患者檢查的靈敏度和漏診率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種技術(shù)的診斷效能例

3 討論

正常狀態(tài)下，人體腦血流量在50～55 ml/min（100 g/min），此時(shí)人體腦組織對(duì)機(jī)體腦灌注壓的變化能夠適應(yīng)性的進(jìn)行自我調(diào)節(jié)以應(yīng)對(duì)腦氧供變化［11］。急性腦梗死發(fā)生后，缺血半暗帶逐漸發(fā)生，所謂缺血半暗帶，是指受損腦組織中存在不可逆的梗死區(qū)域和可逆的缺血區(qū)且已發(fā)生缺血但尚未梗死的區(qū)域［12］。缺血半暗帶的穩(wěn)定性較差，容易呈現(xiàn)高度動(dòng)態(tài)性特征，該“缺血半暗帶”伴隨著腦梗死時(shí)間的不斷持續(xù)、缺血的持續(xù)，將逐步轉(zhuǎn)化為不可逆的梗死區(qū)域，在此期間如若能夠及早恢復(fù)血流，則在一定程度上能夠逆轉(zhuǎn)“缺血半暗帶”惡化，將其不斷向正常組織轉(zhuǎn)化［12］。關(guān)于低灌注性腦血管疾病的發(fā)病機(jī)制，目前并沒(méi)有一致的認(rèn)識(shí)，從整體來(lái)講，已有研究認(rèn)為該病機(jī)制復(fù)雜，相關(guān)文獻(xiàn)主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行解釋?zhuān)海?）血流動(dòng)力學(xué)障礙。即當(dāng)腦灌注壓降幅較大，且較為突然時(shí)，如果超出了機(jī)體腦組織的自適應(yīng)調(diào)節(jié)力，則很容易使得腦組織處在低灌注狀態(tài)。這種低灌注狀態(tài)的持續(xù)將引發(fā)腦組織的血氧供給不足，明顯減緩血流速度，最終造成血管阻塞。（2）誘發(fā)血栓形成。即持續(xù)低灌注狀態(tài)容易造成腦組織功能在長(zhǎng)時(shí)間缺氧、缺血的影響下遭到破壞，使得腦血管內(nèi)膜逐漸產(chǎn)生病理變化，誘發(fā)機(jī)體炎性因子激活并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。此時(shí)，患者體內(nèi)體脂質(zhì)代謝的穩(wěn)態(tài)被破壞，血小板不斷凝結(jié)，從而誘發(fā)血栓形成［13］；（3）血液凈化功能受損。即當(dāng)患者腦血流量減少，影響其對(duì)栓子的清除、粉碎、和沖刷作用時(shí)，容易引發(fā)栓子的反彈性增大，同時(shí)阻塞血管，導(dǎo)致腦血管疾病的發(fā)生率大大提高［14］；（4）無(wú)有效側(cè)支循環(huán)建立。即側(cè)支循環(huán)由于受到腦組織急性低灌注持續(xù)影響，導(dǎo)致無(wú)法充分建立。當(dāng)側(cè)支循環(huán)無(wú)法充分建立時(shí)，腦組織急性缺血所引發(fā)的后果是缺血組織無(wú)法及時(shí)進(jìn)行有效的血氧供給，從而誘發(fā)了腦組織疾病發(fā)生［13-15］。

多種影像學(xué)技術(shù)利用影像學(xué)方法追蹤示蹤劑或造影劑濃度的變化（主要包括：SPECT灌注，PET灌注，氙CT，超聲（USG）灌注，CT灌注成像（CTPI）和磁共振灌注成像［12］）可以定量及半定量的評(píng)估局部腦灌注。目前，臨床上因其對(duì)腦缺血的高度敏感性已經(jīng)將灌注成像廣泛應(yīng)用于急性缺血性腦血管病的診斷，在此類(lèi)疾病治療方案的確定中起著扮演重要角色。關(guān)于灌注成像檢查在急性缺血性腦梗死診療中的作用，2013年美國(guó)急性腦梗死指南再次進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，并把灌注成像檢查作為篩選超出時(shí)間窗但仍能通過(guò)溶栓獲益的患者的重要手段［14］。近年來(lái)超早期腦梗死診斷和溶栓治療是腦血管病的研究熱點(diǎn)，因?yàn)槿毖氚祹Т嬖趥?cè)支循環(huán)和可存活的神經(jīng)元，是急性腦梗死預(yù)后的關(guān)鍵。當(dāng)然，ASPECTS（Alberta Stroke program early CT score）作為推測(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)急性腦卒中范圍和部位早期改變的方法，其療效已經(jīng)得到臨床實(shí)踐的證實(shí)和認(rèn)可，但其主要的缺點(diǎn)在于不能提供更為準(zhǔn)確和直觀的影像學(xué)表現(xiàn)，與之相比，灌注成像檢查則是ASPECTS的必要補(bǔ)充［14］。

對(duì)于ASL及DSC在缺血性腦梗死患者中的應(yīng)用，有研究發(fā)現(xiàn)ASL在缺血性腦梗死患者腦灌注異常的概率與DSC的敏感性及準(zhǔn)確性具有較為相近的效果，且優(yōu)于ASL對(duì)因腎功能不全而導(dǎo)致的不能接受對(duì)比劑注射的患者來(lái)講，ASL完全可以取代DSC檢查［13］。另有研究發(fā)現(xiàn)［15］PCASL對(duì)于缺血性腦梗死患者灌注異常的顯示率較DSC-PWI高，雖然目前尚缺乏有效的證據(jù)支持，但通過(guò)文獻(xiàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)其原因可能與以下因素有關(guān)：（1）ASL是以自體血為示蹤劑，而磁化標(biāo)記的質(zhì)子T1非常短，這種區(qū)別的結(jié)果是其對(duì)延遲的動(dòng)脈到達(dá)非常敏感；（2）缺血性腦梗死患者多存在有血管狹窄或閉塞，因此這類(lèi)患者的相應(yīng)血管供血區(qū)血流減慢或減少，在這種情況下進(jìn)行灌注的影像學(xué)檢查更容易顯示低灌注異常［15］。磁共振彌散加權(quán)成像顯示為不可逆轉(zhuǎn)的梗死核心區(qū)通過(guò)灌注加權(quán)成像檢查的結(jié)果則往往是腦缺血低灌注區(qū)，因此，目前PWI/DWI的這種不匹配已成為臨床判斷缺血性半暗帶較常用的方法。然而兩種技術(shù)方式的敏感性程度，有學(xué)者應(yīng)用DWI對(duì)急性及亞急性腦梗死的檢出率為100%，對(duì)TIA的檢出率為0%；另外，應(yīng)用ASL對(duì)急性及亞急性腦梗死的檢出率為100%，對(duì)TIA的檢出率為75%。也有學(xué)者指出，無(wú)創(chuàng)的ASL技術(shù)與DSC技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)腦卒中缺血半暗帶具有較好的一致性，ASL對(duì)顯示腦卒中高灌注、低灌注區(qū)邊緣高信號(hào)更敏感［15］。

本研究結(jié)果顯示，PCASL技術(shù)對(duì)急性腦梗死患者檢出的靈敏度高于DSC-PWI的檢出率，這與學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，但由于本研究納入的數(shù)據(jù)量有限，可能會(huì)對(duì)最終結(jié)論有一定的影響，本研究將在進(jìn)一步的研究中納入更多病例數(shù)據(jù)，以提高研究結(jié)果的穩(wěn)定性。

綜上所述，PCASL診斷急性缺血性腦梗死患者的靈敏度和漏診率較低，對(duì)輔助臨床診斷具有較高的應(yīng)用價(jià)值。