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        直乙交界處深在性囊性結(jié)腸炎伴管狀腺瘤特征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

        2021-07-06 06:05:10
        胃腸病學(xué) 2021年8期
        關(guān)鍵詞:下層腺體黏液

        姜 楷 羅 敏

        遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)科1(629000) 遂寧市中醫(yī)院病理科2

        深在性囊性結(jié)腸炎(colitis cystica profunda, CCP)最早由Stark于1766年報道,其在尸檢時發(fā)現(xiàn)2例死于痢疾的患者結(jié)腸黏膜下存在黏液囊腫[1]。Goodall等[2]于1957 年首次詳細(xì)描述該病,其病理學(xué)定義為非腫瘤性成熟結(jié)直腸腺上皮穿過黏膜下層或更深層腸壁所形成的囊性病變。CCP臨床罕見,國內(nèi)外報道均不多。病變好發(fā)于直腸和左半結(jié)腸,少數(shù)位于右半結(jié)腸,亦有廣泛分布于結(jié)腸者[3-8]。其臨床表現(xiàn)無特異性,主要有腹痛、腹瀉、便血、里急后重、黏液便以及腹部包塊等,結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查所見常為腸道占位、潰瘍、腸壁僵硬、腸腔狹窄,與結(jié)直腸良、惡性腫瘤和炎癥性腸病類似,易發(fā)生誤診。本文報道1例CCP伴管狀腺瘤(低級別上皮內(nèi)瘤變)特征病例,并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

        病例:患者男性,77 歲,3個月前因“腹痛”于遂寧市中心醫(yī)院外科行剖腹探查+腸穿孔修補(bǔ)+腸粘連松解+腹腔引流+回腸預(yù)防性造口術(shù)。本次以“回腸造口術(shù)后3月余,擬行造口還納”入院。自發(fā)病以來神智清楚,精神尚可,飲食、睡眠尚可,水樣便,近期體質(zhì)量未見明顯變化。入院后結(jié)腸鏡檢查見升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸黏膜散在斑片樣糜爛充血灶,乙狀結(jié)腸直腸處有一亞蒂息肉樣黏膜隆起,大小約1.5 cm×1.0 cm,部分表面糜爛,電子染色觀察未見異常腺管開口排列和血管擴(kuò)張(圖1A)??紤]為結(jié)腸良性腫瘤,遂行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR; Endocut模式)。術(shù)后禁食、禁飲24 h,予補(bǔ)液、頭孢呋辛抗感染、酚磺乙胺止血等對癥支持治療,預(yù)防術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。

        A:結(jié)腸鏡下見亞蒂息肉樣黏膜隆起(箭頭所示);B:腫物切除后肉眼觀;C:粗箭頭示腸黏膜下層黏液湖形成,細(xì)箭頭示腸黏膜下層囊腫形成,囊腫內(nèi)襯正常結(jié)直腸黏膜上皮,囊內(nèi)充滿黏液,囊腫周圍腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞無異型性(HE染色;主圖×40,右上圖×50);D:粗箭頭示管狀腺瘤,細(xì)箭頭示陳舊性出血(HE染色,×50)圖1 直乙交界處腫物內(nèi)鏡下表現(xiàn)、切除后肉眼觀和組織病理學(xué)表現(xiàn)

        手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀: “直乙交界”灰褐色息肉樣組織一枚,大小1.9 cm×1.5 cm×1.2 cm,廣基,基底面積1.1 cm×0.8 cm,切面呈多房囊性,囊腔直徑0.1~0.7 cm,囊內(nèi)含透明黏液樣物,剖全(1)3(2)2(3)2(圖1B)。

        組織病理學(xué)表現(xiàn):腸黏膜下層囊腫形成,囊內(nèi)充滿黏液。大部分囊壁被覆上皮消失,形成黏液湖,局灶囊腫內(nèi)襯正常結(jié)直腸黏膜上皮。囊腫周圍腺體局灶呈低級別上皮內(nèi)瘤變,黏膜下層囊腫周圍纖維組織增生,慢性炎細(xì)胞浸潤,可見陳舊性出血(圖1C、1D)。病理診斷:“直乙交界”組織學(xué)形態(tài)符合CCP伴陳舊性出血,局灶管狀腺瘤形成。

        患者出院后門診定期隨訪。至本文總結(jié),一般情況良好,飲食可,無腹痛、腹脹等不適,大、小便正常。

        討論:CCP是一種罕見的非腫瘤性良性疾病,其特征為結(jié)直腸黏膜下層存在黏液囊腫,多發(fā)生于直腸和左半結(jié)腸。該病可發(fā)生于任何年齡段,但以30~40歲的青年患者多見,多為男性,亦有發(fā)生于兒童的個案報道[9]。本病例為77歲老年男性,是迄今為止報道的診斷年齡最大的CCP病例。

        CCP的病因尚不清楚,文獻(xiàn)報道中主要有3種觀點。①Epstein(1966年)認(rèn)為系因黏膜肌層先天或后天性薄弱,致黏膜上皮陷人黏膜下層而發(fā)展為黏膜囊腫。②Allen(1966年)認(rèn)為CCP是由結(jié)腸黏液腺長入黏膜下層而形成的先天畸形,并將之稱為錯構(gòu)瘤性內(nèi)翻性息肉(hamartomatous inverted polyp)。③Goodall(1957年)認(rèn)為CCP系因黏膜下層組織炎癥壞死而形成缺損,再由黏膜上皮長入修補(bǔ)潰瘍而形成[2]。觀點①、②認(rèn)為CCP與先天異常有關(guān),③則認(rèn)為與炎癥等后天因素有關(guān),炎癥、潰瘍處黏膜沿肉芽部位蔓延,最終在黏膜下層形成黏液湖。目前以認(rèn)同機(jī)制③的學(xué)者居多。本例患者為老年男性,腸壁黏膜可見糜爛充血,活檢病理示CCP伴陳舊性出血,因此推測為后天性病變。

        Herman等[10]將CCP根據(jù)病變分布分為彌漫型、節(jié)段型和局限型三種類型。彌漫型為遍及結(jié)腸的囊性病變,多為腸道炎癥和潰瘍的結(jié)果,組織學(xué)表現(xiàn)為帶蒂或絨毛狀息肉樣病變甚至潰瘍。節(jié)段性病變主要是息肉樣病變,位于結(jié)腸的一個或多個節(jié)段,特別是直腸和乙狀結(jié)腸。局限型病變呈斑塊、結(jié)節(jié)或息肉樣,伴或不伴潰瘍,常位于直腸前壁,通常距肛緣5~12 cm[4,7]。本例患者病變?yōu)榫窒扌?,呈單個息肉樣,表面較光滑。

        CCP臨床表現(xiàn)多樣且無特異性,包括直腸出血、排出黏液、腹痛、腹瀉、里急后重、腸梗阻表現(xiàn)等,主要取決于病變部位、數(shù)量及其宏觀特征。直腸指診可能發(fā)現(xiàn)直腸腫塊或潰瘍性病變,超過50%的直腸CCP與直腸脫垂有關(guān)[9]。上述癥狀和體征與結(jié)直腸癌類似,因此內(nèi)鏡活檢病理檢查為診斷所必須。早期鋇劑灌腸檢查結(jié)果可能為陰性,也可能因黏膜下囊性病變而顯示管腔狹窄和不規(guī)則。經(jīng)直腸超聲檢查有助于診斷,特征性表現(xiàn)為直腸黏膜下層多個低回聲和無回聲囊腫,不累及黏膜肌層,無淋巴結(jié)病變[11-12],這些特征可區(qū)分CCP與直腸惡性腫瘤。CT表現(xiàn)為非浸潤性黏膜下腫物,直腸周圍脂肪組織消失,肛提肌不對稱增厚[12]。MRI T2加權(quán)像表現(xiàn)為黏膜下均勻和可變的高強(qiáng)度結(jié)節(jié),不累及肌層;T1加權(quán)MRI序列顯示肛提肌增厚,直腸管腔不對稱,無浸潤征,無淋巴結(jié)病變;增強(qiáng)圖像上病灶可能有周邊強(qiáng)化[12]。盡管經(jīng)直腸超聲、CT和MRI表現(xiàn)可支持病變的良性性質(zhì),但只有活檢病理檢查才能提供確診依據(jù)。

        CCP的組織學(xué)特征為腸壁黏膜下層存在數(shù)量不等的囊腫和腺體,囊腫大小、形態(tài)不一,內(nèi)襯單層扁平或柱狀上皮,囊內(nèi)充滿黏液,部分囊壁被覆上皮可消失,形成大的黏液湖。腺體形態(tài)與正常結(jié)直腸腺體無明顯差異。黏膜下層常有纖維肉芽組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤[13]。

        CCP的臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)與結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、淺表性囊性結(jié)腸炎以及其他占位性病變相似,因此其鑒別診斷十分重要[14]。本例CCP局部腺體呈管狀腺瘤(低級別上皮內(nèi)瘤變)改變。1970年美國Clark等[15]和Burt等[16]分別報道了腺瘤合并CCP和黏液腺癌合并CCP各1例,意大利Rumi等[17]于2019年報道了1例伴腺瘤特征的直腸CCP,國內(nèi)亦有CCP伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)的個案報道[18]。目前尚無CCP與結(jié)直腸腺瘤、腺癌之間存在聯(lián)系的證據(jù)。

        CCP的治療應(yīng)根據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度選擇內(nèi)科或外科治療。大多數(shù)情況下,保守治療如高纖維飲食和藥物治療(糖皮質(zhì)激素、磺胺吡啶類)可減輕癥狀。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步,EMR、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的開展使部分結(jié)直腸息肉、早期結(jié)直腸癌、黏膜下腫瘤等能在內(nèi)鏡下一次性完整切除,而無需行開腹手術(shù)。CCP為良性病變,經(jīng)黏膜下完整切除或剝離或手術(shù)切除后很少復(fù)發(fā),但亦有復(fù)發(fā)病例報道[19]。復(fù)發(fā)可能與吻合術(shù)刺激有關(guān),未見惡變報道。

        綜上所述,CCP臨床罕見,其臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)與結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌相似,根據(jù)活檢病理可明確診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認(rèn)識,注意診斷與鑒別診斷。

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