姜 楷 羅 敏

遂寧市中心醫(yī)院消化內(nèi)科1(629000) 遂寧市中醫(yī)院病理科2

深在性囊性結(jié)腸炎(colitis cystica profunda, CCP)最早由Stark于1766年報(bào)道，其在尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例死于痢疾的患者結(jié)腸黏膜下存在黏液囊腫[1]。Goodall等[2]于1957 年首次詳細(xì)描述該病，其病理學(xué)定義為非腫瘤性成熟結(jié)直腸腺上皮穿過(guò)黏膜下層或更深層腸壁所形成的囊性病變。CCP臨床罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道均不多。病變好發(fā)于直腸和左半結(jié)腸，少數(shù)位于右半結(jié)腸，亦有廣泛分布于結(jié)腸者[3-8]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，主要有腹痛、腹瀉、便血、里急后重、黏液便以及腹部包塊等，結(jié)腸鏡和影像學(xué)檢查所見(jiàn)常為腸道占位、潰瘍、腸壁僵硬、腸腔狹窄，與結(jié)直腸良、惡性腫瘤和炎癥性腸病類(lèi)似，易發(fā)生誤診。本文報(bào)道1例CCP伴管狀腺瘤(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)特征病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

病例：患者男性，77 歲，3個(gè)月前因“腹痛”于遂寧市中心醫(yī)院外科行剖腹探查+腸穿孔修補(bǔ)+腸粘連松解+腹腔引流+回腸預(yù)防性造口術(shù)。本次以“回腸造口術(shù)后3月余，擬行造口還納”入院。自發(fā)病以來(lái)神智清楚，精神尚可，飲食、睡眠尚可，水樣便，近期體質(zhì)量未見(jiàn)明顯變化。入院后結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸黏膜散在斑片樣糜爛充血灶，乙狀結(jié)腸直腸處有一亞蒂息肉樣黏膜隆起，大小約1.5 cm×1.0 cm，部分表面糜爛，電子染色觀察未見(jiàn)異常腺管開(kāi)口排列和血管擴(kuò)張(圖1A)?？紤]為結(jié)腸良性腫瘤，遂行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR; Endocut模式)。術(shù)后禁食、禁飲24 h，予補(bǔ)液、頭孢呋辛抗感染、酚磺乙胺止血等對(duì)癥支持治療，預(yù)防術(shù)后出血、穿孔等并發(fā)癥。

A：結(jié)腸鏡下見(jiàn)亞蒂息肉樣黏膜隆起(箭頭所示)；B：腫物切除后肉眼觀；C：粗箭頭示腸黏膜下層黏液湖形成，細(xì)箭頭示腸黏膜下層囊腫形成，囊腫內(nèi)襯正常結(jié)直腸黏膜上皮，囊內(nèi)充滿(mǎn)黏液，囊腫周?chē)袤w結(jié)構(gòu)和細(xì)胞無(wú)異型性(HE染色；主圖×40，右上圖×50)；D：粗箭頭示管狀腺瘤，細(xì)箭頭示陳舊性出血(HE染色，×50)圖1 直乙交界處腫物內(nèi)鏡下表現(xiàn)、切除后肉眼觀和組織病理學(xué)表現(xiàn)

手術(shù)切除標(biāo)本肉眼觀： “直乙交界”灰褐色息肉樣組織一枚，大小1.9 cm×1.5 cm×1.2 cm，廣基，基底面積1.1 cm×0.8 cm，切面呈多房囊性，囊腔直徑0.1～0.7 cm，囊內(nèi)含透明黏液樣物，剖全(1)3(2)2(3)2(圖1B)。

組織病理學(xué)表現(xiàn)：腸黏膜下層囊腫形成，囊內(nèi)充滿(mǎn)黏液。大部分囊壁被覆上皮消失，形成黏液湖，局灶囊腫內(nèi)襯正常結(jié)直腸黏膜上皮。囊腫周?chē)袤w局灶呈低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，黏膜下層囊腫周?chē)w維組織增生，慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)陳舊性出血(圖1C、1D)。病理診斷：“直乙交界”組織學(xué)形態(tài)符合CCP伴陳舊性出血，局灶管狀腺瘤形成。

患者出院后門(mén)診定期隨訪。至本文總結(jié)，一般情況良好，飲食可，無(wú)腹痛、腹脹等不適，大、小便正常。

討論：CCP是一種罕見(jiàn)的非腫瘤性良性疾病，其特征為結(jié)直腸黏膜下層存在黏液囊腫，多發(fā)生于直腸和左半結(jié)腸。該病可發(fā)生于任何年齡段，但以30～40歲的青年患者多見(jiàn)，多為男性，亦有發(fā)生于兒童的個(gè)案報(bào)道[9]。本病例為77歲老年男性，是迄今為止報(bào)道的診斷年齡最大的CCP病例。

CCP的病因尚不清楚，文獻(xiàn)報(bào)道中主要有3種觀點(diǎn)。①Epstein(1966年)認(rèn)為系因黏膜肌層先天或后天性薄弱，致黏膜上皮陷人黏膜下層而發(fā)展為黏膜囊腫。②Allen(1966年)認(rèn)為CCP是由結(jié)腸黏液腺長(zhǎng)入黏膜下層而形成的先天畸形，并將之稱(chēng)為錯(cuò)構(gòu)瘤性?xún)?nèi)翻性息肉(hamartomatous inverted polyp)。③Goodall(1957年)認(rèn)為CCP系因黏膜下層組織炎癥壞死而形成缺損，再由黏膜上皮長(zhǎng)入修補(bǔ)潰瘍而形成[2]。觀點(diǎn)①、②認(rèn)為CCP與先天異常有關(guān)，③則認(rèn)為與炎癥等后天因素有關(guān)，炎癥、潰瘍處黏膜沿肉芽部位蔓延，最終在黏膜下層形成黏液湖。目前以認(rèn)同機(jī)制③的學(xué)者居多。本例患者為老年男性，腸壁黏膜可見(jiàn)糜爛充血，活檢病理示CCP伴陳舊性出血，因此推測(cè)為后天性病變。

Herman等[10]將CCP根據(jù)病變分布分為彌漫型、節(jié)段型和局限型三種類(lèi)型。彌漫型為遍及結(jié)腸的囊性病變，多為腸道炎癥和潰瘍的結(jié)果，組織學(xué)表現(xiàn)為帶蒂或絨毛狀息肉樣病變甚至潰瘍。節(jié)段性病變主要是息肉樣病變，位于結(jié)腸的一個(gè)或多個(gè)節(jié)段，特別是直腸和乙狀結(jié)腸。局限型病變呈斑塊、結(jié)節(jié)或息肉樣，伴或不伴潰瘍，常位于直腸前壁，通常距肛緣5～12 cm[4,7]。本例患者病變?yōu)榫窒扌停蕟蝹€(gè)息肉樣，表面較光滑。

CCP臨床表現(xiàn)多樣且無(wú)特異性，包括直腸出血、排出黏液、腹痛、腹瀉、里急后重、腸梗阻表現(xiàn)等，主要取決于病變部位、數(shù)量及其宏觀特征。直腸指診可能發(fā)現(xiàn)直腸腫塊或潰瘍性病變，超過(guò)50%的直腸CCP與直腸脫垂有關(guān)[9]。上述癥狀和體征與結(jié)直腸癌類(lèi)似，因此內(nèi)鏡活檢病理檢查為診斷所必須。早期鋇劑灌腸檢查結(jié)果可能為陰性，也可能因黏膜下囊性病變而顯示管腔狹窄和不規(guī)則。經(jīng)直腸超聲檢查有助于診斷，特征性表現(xiàn)為直腸黏膜下層多個(gè)低回聲和無(wú)回聲囊腫，不累及黏膜肌層，無(wú)淋巴結(jié)病變[11-12]，這些特征可區(qū)分CCP與直腸惡性腫瘤。CT表現(xiàn)為非浸潤(rùn)性黏膜下腫物，直腸周?chē)窘M織消失，肛提肌不對(duì)稱(chēng)增厚[12]。MRI T2加權(quán)像表現(xiàn)為黏膜下均勻和可變的高強(qiáng)度結(jié)節(jié)，不累及肌層；T1加權(quán)MRI序列顯示肛提肌增厚，直腸管腔不對(duì)稱(chēng)，無(wú)浸潤(rùn)征，無(wú)淋巴結(jié)病變；增強(qiáng)圖像上病灶可能有周邊強(qiáng)化[12]。盡管經(jīng)直腸超聲、CT和MRI表現(xiàn)可支持病變的良性性質(zhì)，但只有活檢病理檢查才能提供確診依據(jù)。

CCP的組織學(xué)特征為腸壁黏膜下層存在數(shù)量不等的囊腫和腺體，囊腫大小、形態(tài)不一，內(nèi)襯單層扁平或柱狀上皮，囊內(nèi)充滿(mǎn)黏液，部分囊壁被覆上皮可消失，形成大的黏液湖。腺體形態(tài)與正常結(jié)直腸腺體無(wú)明顯差異。黏膜下層常有纖維肉芽組織增生和慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)[13]。

CCP的臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)與結(jié)直腸癌、炎癥性腸病、淺表性囊性結(jié)腸炎以及其他占位性病變相似，因此其鑒別診斷十分重要[14]。本例CCP局部腺體呈管狀腺瘤(低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)改變。1970年美國(guó)Clark等[15]和Burt等[16]分別報(bào)道了腺瘤合并CCP和黏液腺癌合并CCP各1例，意大利Rumi等[17]于2019年報(bào)道了1例伴腺瘤特征的直腸CCP，國(guó)內(nèi)亦有CCP伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)的個(gè)案報(bào)道[18]。目前尚無(wú)CCP與結(jié)直腸腺瘤、腺癌之間存在聯(lián)系的證據(jù)。

CCP的治療應(yīng)根據(jù)其癥狀嚴(yán)重程度選擇內(nèi)科或外科治療。大多數(shù)情況下，保守治療如高纖維飲食和藥物治療(糖皮質(zhì)激素、磺胺吡啶類(lèi))可減輕癥狀。隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的進(jìn)步，EMR、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的開(kāi)展使部分結(jié)直腸息肉、早期結(jié)直腸癌、黏膜下腫瘤等能在內(nèi)鏡下一次性完整切除，而無(wú)需行開(kāi)腹手術(shù)。CCP為良性病變，經(jīng)黏膜下完整切除或剝離或手術(shù)切除后很少?gòu)?fù)發(fā)，但亦有復(fù)發(fā)病例報(bào)道[19]。復(fù)發(fā)可能與吻合術(shù)刺激有關(guān)，未見(jiàn)惡變報(bào)道。

綜上所述，CCP臨床罕見(jiàn)，其臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)與結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸癌相似，根據(jù)活檢病理可明確診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，注意診斷與鑒別診斷。