郭亞慧 曹青青 尹鳳榮 趙建宏 張曉嵐#

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科1(050000) 檢驗(yàn)科3 保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科2

艱難梭菌(Clostridiumdifficile)是1935年由Hall和Toole從健康新生兒糞便中分離獲得的一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌，屬于腸道正常菌群。大量使用抗菌藥物或抑酸藥可導(dǎo)致腸道菌群紊亂，艱難梭菌大量繁殖可釋放毒素，破壞腸黏膜，引起感染性疾病。艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection, CDI)的臨床表現(xiàn)以腸道炎性病變和形成偽膜為主要特點(diǎn)?；颊甙Y狀輕重不一，可表現(xiàn)為無(wú)任何癥狀，也可表現(xiàn)為腹瀉、暴發(fā)性結(jié)腸炎、敗血癥甚至休克死亡。近年國(guó)內(nèi)外研究顯示，CDI發(fā)生率逐年增加，且伴隨著醫(yī)療費(fèi)用增多、死亡率增高，目前已被公認(rèn)為院內(nèi)獲得性腸道感染和抗菌藥物相關(guān)腹瀉的首要病原體。為從源頭上降低CDI發(fā)生率，減少死亡率，明確CDI發(fā)生的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。本研究通過(guò)回顧性分析230例行CDI檢測(cè)的腹瀉患者的臨床資料，旨在探討CDI的危險(xiǎn)因素。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年1月—2019年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院行CDI檢測(cè)的住院腹瀉患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受CDI篩查；②資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整；②合并病毒性腸炎、腸結(jié)核以及其他細(xì)菌性感染性腸炎；③入院前曾使用過(guò)甲硝唑、萬(wàn)古霉素等抗菌藥物治療的患者。CDI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有腹瀉癥狀(每天3次，持續(xù)2 d以上，且糞便性狀異常)；②糞便檢測(cè)艱難梭菌毒素陽(yáng)性或培養(yǎng)出產(chǎn)毒型艱難梭菌；③結(jié)腸鏡或組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)偽膜性結(jié)腸炎。

本研究方案由河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院東院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

二、方法

1. 毒素蛋白檢測(cè)：按照艱難梭菌毒素A/B檢測(cè)試劑盒(法國(guó)生物梅里埃公司)說(shuō)明書(shū)，采用酶聯(lián)免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)。

2. 艱難梭菌培養(yǎng)和鑒定：采集糞便樣本，預(yù)處理后將樣品上清液涂在艱難梭菌拉氧頭孢諾氟沙星培養(yǎng)基上，35 ℃下厭氧培養(yǎng)48 h。使用艱難梭菌乳膠凝集試劑盒(上?？祈樕锟萍加邢薰?進(jìn)行快速鑒定，2 min內(nèi)呈顆粒狀凝集者為陽(yáng)性。

3. 結(jié)腸鏡檢查：清潔腸道后行結(jié)腸鏡檢查，CDI的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)為偽膜性病變，直腸乙狀結(jié)腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片黃褐色偽膜覆蓋于黏膜表面。

三、資料收集

回顧性查閱患者住院病例資料，記錄患者的姓名、年齡、住院時(shí)間、科室分布、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、既往用藥[抗菌藥物、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、免疫抑制劑]以及6個(gè)月內(nèi)外科手術(shù)史等情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

本研究最終納入共230例腹瀉患者，分為CDI組(n=107)和非CDI組(n=123)。CDI組中75例(70.1%)來(lái)自消化內(nèi)科，ICU 12例(11.2%)，血液科8例(7.5%)，感染科6例(5.6%)，呼吸科、心內(nèi)科、神經(jīng)外科各2例(1.9%)。

CDI組中，男性55例(51.4%)，女性52例(48.6%)，中位年齡為50(11，87)歲。非CDI組中，男性74例(60.2%)，女性49例(39.8%)，中位年齡為49(16，86)歲。兩組性別、年齡相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組指標(biāo)分析

CDI組的平均住院時(shí)間(17 d對(duì)10 d)、住院時(shí)間超過(guò)60 d的比例(12.3%對(duì)1.2%)、過(guò)去6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的比例(18.7%對(duì)4.1%)高于非CDI患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

CDI組患有3～4種基礎(chǔ)疾病、≥5種基礎(chǔ)疾病者的比例均高于非CDI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明患者共病數(shù)量越多，合并CDI風(fēng)險(xiǎn)越高。CDI組主要共患胃腸道疾病(77.6%)、肝膽疾病(25.2%)、心血管疾病(24.3%)、呼吸道疾病(24.3%)。CDI組中胃腸道疾病、心血管疾病、血液/免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病所占比例顯著高于非CDI組(P<0.05)，兩組其他基礎(chǔ)疾病比例相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

CDI組入組前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗菌藥物的比例高于非CDI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中CDI組喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的服用比例均顯著高于非CDI組(P<0.05)。CDI組PPI服用比例亦顯著高于非CDI組(P<0.05；表1)。

表1 CDI組與非CDI組一般特征比較

三、危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示共病數(shù)量(OR=3.215, 95% CI: 1.576～4.743;P=0.003)、胃腸道疾病(OR=4.135, 95% CI: 3.048～11.416;P=0.000)、外科手術(shù)史(OR=6.734, 95% CI: 2.692～15.849;P=0.000)以及抗菌藥物使用(OR=5.996, 95% CI: 2.173～15.481;P=0.000)是CDI的危險(xiǎn)因素，尤其是喹諾酮類(lèi)抗菌藥物(OR=4.769, 95% CI: 2.138～14.757;P=0.000)。

討 論

CDI已被全世界認(rèn)為是一個(gè)亟待解決的感染健康問(wèn)題。近年隨著廣譜抗菌藥物的濫用以及艱難梭菌高產(chǎn)毒菌株的出現(xiàn)和傳播，導(dǎo)致全球范圍內(nèi)CDI的發(fā)生率和死亡率日益增加。據(jù)2015年美國(guó)CDC數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)每年CDI患者超過(guò)45.3萬(wàn)例，至少29萬(wàn)例死亡[1]。韓國(guó)成人住院患者CDI發(fā)病率從2004年1.7/1 000住院成人上升至2008年的2.7/1 000住院成人[2]。我國(guó)CDI的發(fā)病率亦呈逐漸增高的趨勢(shì)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)2008年我國(guó)住院患者CDI發(fā)病率僅為17.1/萬(wàn)住院患者。2017年一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，中國(guó)住院腹瀉患者CDI發(fā)生率達(dá)19%[4]。2020年劉曉一等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，住院患者CDI的發(fā)生率高達(dá)39.7%。本研究中，住院患者CDI發(fā)生率為46.5%，這可能與標(biāo)本來(lái)源、不同的實(shí)驗(yàn)室采用的檢測(cè)方法不同有關(guān)。

本研究行單因素分析發(fā)現(xiàn)，CDI組與非CDI組的性別、年齡相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但有文獻(xiàn)報(bào)道老年人CDI的發(fā)病率較年輕人高10倍，老年人因免疫狀態(tài)低下、合并更嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和抗菌藥物的濫用，在醫(yī)院內(nèi)更易合并CDI，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加死亡率。國(guó)外研究顯示年齡65歲是CDI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]。本研究CDI組與非CDI組年齡無(wú)明顯差異，可能與本組研究對(duì)象平均年齡為50歲有關(guān)。黃芊等[8]的研究結(jié)果顯示CDI患者住院時(shí)間明顯高于非CDI患者[(26.1±21.2) d對(duì)(20.8±12.6) d，P<0.05]。與本研究結(jié)果相似(17 d對(duì)10 d)。本研究還發(fā)現(xiàn)6個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史者的CDI發(fā)生率高。Calu等[9]對(duì)320例結(jié)直腸癌患者術(shù)后情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，13例發(fā)生了CDI，導(dǎo)致吻合口瘺。Damle等[10]對(duì)84 648例結(jié)腸癌術(shù)后患者的研究發(fā)現(xiàn)，1 266例(1.5%)患者發(fā)生CDI，這可能與急診手術(shù)、病情嚴(yán)重程度重、存在炎癥性腸病基礎(chǔ)病有關(guān)。本研究結(jié)果亦顯示，共病數(shù)量較多、有胃腸道基礎(chǔ)疾病的患者更容易合并CDI。有研究[11]報(bào)道，炎癥性腸病患者CDI發(fā)生率明顯高于非炎癥性腸病患者。

大量研究認(rèn)為抗菌藥物是導(dǎo)致CDI最主要的危險(xiǎn)因素，其主要機(jī)制為廣譜抗菌藥物導(dǎo)致腸道敏感的細(xì)菌被殺死，腸道微生態(tài)平衡受到破壞，艱難梭菌過(guò)度繁殖并釋放毒素使腸黏膜充血水腫、糜爛，從而引起腹瀉。幾乎所有的抗菌藥物菌均會(huì)導(dǎo)致CDI，但不同的抗菌藥物的作用不同，引起CDI的發(fā)生率不同。2019年FDA分析結(jié)果顯示，發(fā)生CDI風(fēng)險(xiǎn)最高的抗菌藥物為林可酰胺類(lèi)(克林霉素)，其次為單環(huán)β-內(nèi)酰胺類(lèi)(氨曲南)、青霉素結(jié)合物(哌拉西林他唑巴坦)、碳青霉烯類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等[12]。2021年一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，碳青霉烯類(lèi)、第3代和第4代頭孢菌素是發(fā)生CDI風(fēng)險(xiǎn)最高的抗菌藥物，其次為喹諾酮類(lèi)、克林霉素和β-內(nèi)酰胺類(lèi)[13]。對(duì)社區(qū)相關(guān)性CDI的抗菌藥物進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示克林霉素、頭孢菌素類(lèi)以及喹諾酮類(lèi)藥物是高風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物，青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素是低風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物，使用低風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥物有助于降低CDI的發(fā)生率[14-15]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CDI組喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑使用率明顯高于非CDI組，與國(guó)外研究結(jié)果一致。

2012年，F(xiàn)DA提出PPI可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉風(fēng)險(xiǎn)，并建議如果服用PPI的患者存在腹瀉且無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮診斷為艱難梭菌相關(guān)性腹瀉[16]。一項(xiàng)隊(duì)列研究[17]顯示CDI的發(fā)生率與PPI的種類(lèi)、劑量、療程有關(guān)，艾司奧美拉唑和泮托拉唑可使CDI風(fēng)險(xiǎn)分別增加1.8倍和2.0倍，高劑量PPI和中劑量PPI可使CDI風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.0倍和1.3倍，短療程(不超過(guò)6 d)的CDI風(fēng)險(xiǎn)較長(zhǎng)療程增加4.2倍。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用PPI可增加CDI風(fēng)險(xiǎn)，與上述研究結(jié)果相似。關(guān)于免疫抑制類(lèi)藥物是否增加CDI風(fēng)險(xiǎn)尚存在爭(zhēng)議。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，IBD患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可增加CDI風(fēng)險(xiǎn)。但英夫利西單抗和免疫抑制劑與CDI風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)[19]。我國(guó)一項(xiàng)對(duì)646例IBD患者的回顧性研究[20]表明，IBD患者使用英夫利西單抗后，CDI風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上，而免疫抑制劑未增加CDI風(fēng)險(xiǎn)。張瑞苗等[21]的對(duì)UC患者合并CDI情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素、英夫利西單抗應(yīng)用史明顯增加了UC患者CDI的發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用免疫抑制劑與CDI無(wú)相關(guān)性，可能與研究人群、研究樣本量有關(guān)。

合并CDI的患者臨床上主要表現(xiàn)為腹瀉，起初呈水樣瀉，3次/24 h，后期可發(fā)展為膿血便，伴有腹痛、發(fā)熱等。重度患者可導(dǎo)致腹瀉伴有脫水、中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥甚至死亡。其嚴(yán)重程度評(píng)判主要依據(jù)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，如白細(xì)胞(WBC)≥15×109/L或血肌酐≥1.5 mg/dL則為重度CDI[22]。內(nèi)鏡下典型特征為偽膜性病變，但炎癥性腸病合并CDI時(shí)多無(wú)特征性偽膜性病變。關(guān)于益生菌治療CDI的療效目前尚不明確。有meta分析結(jié)果顯示，益生菌可有效降低抗菌藥物治療患者的CDI發(fā)生率[23]。比利時(shí)一項(xiàng)研究[24]表明，應(yīng)用布拉酵母菌可預(yù)防抗菌藥物相關(guān)腹瀉的發(fā)生，可明顯降低患者的住院費(fèi)用。丹麥的一項(xiàng)研究[25]共納入1 389例接受抗菌藥物治療的患者，同時(shí)給予患者服用布拉酵母菌，1年后與未服用布拉酵母菌患者相比，CDI發(fā)生率明顯降低，表明布拉酵母菌對(duì)CDI的預(yù)防是有效的。但尚無(wú)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持益生菌或布拉酵母菌治療CDI有效。此外，《中國(guó)成人炎癥性腸病合并艱難梭菌感染處理專(zhuān)家共識(shí)》提出益生菌有潛在的血液感染可能性(特別是對(duì)于病情嚴(yán)重和免疫受損的患者)，目前不推薦益生菌作為炎癥性腸病合并CDI的預(yù)防藥物[26]。

綜上所述，對(duì)近期應(yīng)用抗菌藥物、合并多種基礎(chǔ)疾病、近期有外科手術(shù)史的住院患者，應(yīng)重視艱難梭菌的檢測(cè)。益生菌的療效需進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性多中心研究證實(shí)。同時(shí)，本研究樣本量小，存在一定局限性，故研究結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。