朱倩林， 黎 凱， 訾瑜強(qiáng)， 金衛(wèi)芳

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科，上海 200025；2.民航上海醫(yī)院—瑞金醫(yī)院古北分院麻醉科，上海 200336）

肌肉松弛藥物對(duì)腹腔鏡腹部手術(shù)病人的麻醉誘導(dǎo)，能有效降低機(jī)械刺激導(dǎo)致的嗆咳，為術(shù)中插管創(chuàng)造條件[1]。目前麻醉常用的肌肉松弛藥物包括阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨等[2]。阿曲庫(kù)銨易導(dǎo)致組胺釋放，引起不良事件發(fā)生。維庫(kù)溴銨持續(xù)輸注使機(jī)體獲得穩(wěn)定的肌肉松弛，但其肌肉松弛殘留風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。苯磺順阿曲庫(kù)銨(以下簡(jiǎn)稱順阿曲庫(kù)銨)是阿曲庫(kù)銨的立體異構(gòu)體，是中等作用持續(xù)時(shí)間的非去極化骨骼肌松弛劑[4]。與運(yùn)動(dòng)終板上的膽堿能受體結(jié)合，起到拮抗乙酰膽堿、競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷神經(jīng)-肌肉傳導(dǎo)等作用[5]，用于全身麻醉的輔助用藥，以便氣管內(nèi)插管，提供手術(shù)期間的肌肉松弛和ICU人工呼吸機(jī)通氣，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[6]。順阿曲庫(kù)銨主要有持續(xù)輸注、間斷輸注和靶控輸注三種方式[7]。目前國(guó)內(nèi)、外對(duì)腹腔鏡腹部手術(shù)麻醉的研究大多針對(duì)其他麻醉藥物、麻醉方式等，很少研究順阿曲庫(kù)銨輸注方式對(duì)麻醉的影響[8-9]。本研究對(duì)2019年1月至2020年1月瑞金醫(yī)院古北分院的擇期腹腔鏡腹部手術(shù)病人進(jìn)行分析，旨在探討順阿曲庫(kù)銨不同輸注方式的有效性和安全性，為臨床提高麻醉效果及療效、降低肌肉松弛殘留風(fēng)險(xiǎn)、改善病人生活質(zhì)量提供參考。

資料和方法

一、一般資料

本研究納入擇期腹腔鏡腹部手術(shù)病人90例，其中男53例，女37例，平均年齡(51.47±8.36)歲。按照隨機(jī)數(shù)字法分為持續(xù)輸注組、間斷輸注組，每組45例。所有病人及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容完全知情，簽署知情同意書。

本研究均為全身麻醉病人，≥18周歲，依從性好。

病人無(wú)如下情況：①順阿曲庫(kù)銨過(guò)敏史或禁忌證；②術(shù)前1個(gè)月內(nèi)使用影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)等相關(guān)藥物；③患有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能疾??；④意識(shí)障礙或精神疾病。

二、麻醉方法

所有病人均完善術(shù)前檢查，禁水、禁食8 h。進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)生命體征，建立靜脈通路，連接肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀 (北京中西遠(yuǎn)大科技有限公司，TOFWatch SX型號(hào))。靜脈注射0.06 mg1kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037)、0.4 μg1kg 舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H200541720)和2 mg1kg丙泊酚 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137)。待病人意識(shí)消失后，將肌肉松弛監(jiān)測(cè)儀定標(biāo)，維持在100%±10%。5 min后靜脈注射0.15 mg1kg順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)。待4個(gè)成串刺激(train of four stimulation,TOF)T1為0時(shí)，進(jìn)行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。所有病人均采用丙泊酚靶控輸注維持麻醉，術(shù)中持續(xù)TOF監(jiān)測(cè)。當(dāng)T1=0時(shí)，采用強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐計(jì)數(shù)(post-tetanic count,PTC)監(jiān)測(cè)。當(dāng)PTC≥3時(shí)，為發(fā)生肌肉松弛不足并記錄發(fā)生次數(shù)。

持續(xù)輸注組：當(dāng)PTC≥3時(shí)，持續(xù)泵注順阿曲庫(kù)銨，速率為 1.5 μg1(kg·min)。若術(shù)中再次出現(xiàn)PTC≥3時(shí)，輸注速率增加10%，使PTC始終穩(wěn)定在≤2。

間斷輸注組：當(dāng)PTC≥3時(shí)，間斷追加0.1 mg1kg順阿曲庫(kù)銨。

所有病人在手術(shù)結(jié)束前10 min停用肌肉松弛藥物。在T1恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%時(shí)，給予新斯的明進(jìn)行拮抗。

三、觀察指標(biāo)

(1)兩組術(shù)中情況比較：觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、順阿曲庫(kù)銨用藥量、起效時(shí)間、肌肉松弛不足發(fā)生次數(shù)。

(2)兩組肌肉松弛恢復(fù)情況比較：觀察并記錄兩組拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)(TOF T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)、TOF70%(停藥到TOF恢復(fù)為70%的時(shí)間)、TOF90%(停藥到TOF恢復(fù)為90%的時(shí)間)。

(3)兩組麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率比較。

(4)兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：觀察并記錄兩組出現(xiàn)面色潮紅、睜眼困難、拔管后乏力、支氣管痙攣等不良反應(yīng)的情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

兩組的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass in-dex,BMI)和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)見表 1，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

二、術(shù)中情況

兩組順阿曲庫(kù)銨起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.102，P=0.946)。持續(xù)輸注組肌肉松弛不足發(fā)生次數(shù)和順阿曲庫(kù)銨用藥量均顯著低于間斷輸注組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003，P＜0.001)(見表 2)。

表2 兩組術(shù)中情況比較

三、肌肉松弛恢復(fù)情況

兩組拔管時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.095)。持續(xù)輸注組恢復(fù)指數(shù)、TOF70%、TOF90%均顯著低于間斷輸注組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.001)(見表 3)。

表3 兩組肌肉松弛恢復(fù)情況比較（±s ）

表3 兩組肌肉松弛恢復(fù)情況比較（±s ）

項(xiàng)目 持續(xù)輸注組(n=4 5)間斷輸注組(n=4 5) t值 P值拔管時(shí)間(m i n) 5 4.8 1±1 1.6 1 5 4.6 8±1 1.6 3 1.3 2 5 0.0 9 5恢復(fù)指數(shù)(m i n) 1 4.5 6±2.1 4 1 9.3 5±2.6 1 1 0.3 1 4 ＜0.0 0 1 T O F 7 0%(m i n) 4 7.2 3±1 0.8 2 5 2.3 1±8.5 3 1 1.2 3 7 ＜0.0 0 1 T O F 9 0%(m i n) 2 8.3 1±3.5 6 3 5.2 4±3.7 6 1 0.3 2 8 ＜0.0 0 1

四、麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率

兩組麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見表4)。

表4 兩組麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率比較（±s ）

表4 兩組麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率比較（±s ）

a)：與麻醉期比較，P＜0.05

項(xiàng)目 持續(xù)輸注組(n=4 5)間斷輸注組(n=4 5) t值 P值平均動(dòng)脈壓(m m H g)麻醉期 9 2.1 6±4.7 2 9 2.1 5±4.8 1 1.0 2 1 0.3 1 4誘導(dǎo)期 7 8.9 2±4.1 5 a) 7 8.8 9±4.1 8 a) 1.2 3 1 0.2 0 5心率(次1 m i n)麻醉期 7 8.9 5±1 1.0 2 7 9.0 5±1 0.9 6 0.9 5 2 0.4 6 2誘導(dǎo)期 7 8.6 3±1 0.9 5 7 8.8 6±1 1.0 1 0.8 5 4 0.5 2 1

五、不良反應(yīng)發(fā)生

兩組無(wú)支氣管痙攣發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.214)(見表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

討 論

肌肉松弛藥即骨骼肌松弛藥，又稱N2膽堿受體阻滯藥，可選擇性作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)終板膜上的N2受體[10]，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。按照作用機(jī)制，可分為去極化肌肉松弛藥和非去極化肌肉松弛藥[11]。該藥應(yīng)用改變了單純依靠加深麻醉使肌肉松弛的狀況，是全身麻醉手術(shù)中重要的輔助用藥[12]。該藥應(yīng)用不僅能快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管，還擴(kuò)大手術(shù)視野，便于醫(yī)師在胸腔或腹腔內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作[13]。但肌肉松弛藥可能通過(guò)周圍自主神經(jīng)興奮或抑制、組胺釋放以及產(chǎn)生血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化，引起不良反應(yīng)。肌肉松弛殘留易導(dǎo)致術(shù)后肺功能恢復(fù)障礙、呼吸道梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[14]。順阿曲庫(kù)銨是一種中等作用持續(xù)時(shí)間的非去極化肌肉松弛藥。其對(duì)血壓和心律無(wú)顯著影響，不會(huì)引起明顯的組胺釋放，對(duì)肝腎功能影響較小，且對(duì)老年人、腎或肝損害病人，不需調(diào)整劑量[15]。先前有學(xué)者提出，順阿曲庫(kù)銨的輸注方式對(duì)麻醉術(shù)后肌肉松弛殘留存在一定影響[16]。因此，探究順阿曲庫(kù)銨不同輸注方式在腹腔鏡腹部手術(shù)麻醉中的有效性和安全性，對(duì)臨床提高麻醉效果及治療效果、降低肌肉松弛殘留風(fēng)險(xiǎn)和改善病人生活質(zhì)量具有重要臨床意義。

順阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注是根據(jù)病人體重計(jì)算用量，以 1.5 μg1(kg·min)速度持續(xù)泵注，在 T1 恢復(fù)到基礎(chǔ)值25%時(shí)，給予新斯的明拮抗[17]。順阿曲庫(kù)銨間斷靜脈輸注是根據(jù)病人臨床肌肉松弛程度，在25～30 min后間斷靜脈推注追加0.1 mg1kg[18]。李機(jī)等[19]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注順阿曲庫(kù)銨用于腹腔鏡腹部手術(shù)維持深度肌肉松弛安全、有效，滿意度高。雖然停藥后恢復(fù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但對(duì)術(shù)后肌肉松弛殘留無(wú)明顯影響，且順阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注組平均肌肉松弛藥使用量和手術(shù)開始0、1、2 h時(shí)手術(shù)醫(yī)師對(duì)肌肉松弛的滿意度均明顯高于間斷輸注組。冉國(guó)等[20]研究發(fā)現(xiàn)，老年病人腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)時(shí)持續(xù)靜脈注射順阿曲庫(kù)銨減少用藥量，有利于術(shù)后肌肉松弛的恢復(fù)，且持續(xù)給藥組的TOF 70%顯著短于間斷給藥組，恢復(fù)指數(shù)、總用藥量和平均靜脈輸注速度均顯著低于間斷給藥組。本研究結(jié)果顯示，順阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注組肌肉松弛不足發(fā)生次數(shù)顯著低于間斷輸注組，表明在腹腔鏡腹部手術(shù)麻醉中持續(xù)輸注順阿曲庫(kù)銨較間斷輸注獲得較好的肌肉松弛效果。這與先前李機(jī)等[19]的研究結(jié)果相似。但在順阿曲庫(kù)銨累積用藥量方面得到與先前研究[19]相反的結(jié)果，可能是因?yàn)楸狙芯窟x用的持續(xù)泵注劑量為1.5 μg1(kg·min)，較李機(jī)等[19]研究選用的0.2 mg1(kg·min)小。因此，本研究持續(xù)輸注與間斷輸注相比，減少腹腔鏡腹部手術(shù)麻醉的順阿曲庫(kù)銨用藥量。且恢復(fù)指數(shù)、TOF70%、TOF90%均顯著低于間斷輸注組，說(shuō)明其肌肉松弛恢復(fù)更快，這也與冉國(guó)等[20]的研究結(jié)論相似。

胡凱等[21]研究發(fā)現(xiàn)，閉環(huán)靶控輸注順阿曲庫(kù)銨與間斷輸注相比，在引起病人惡心、頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生情況方面無(wú)顯著差異。張立賢等[22]研究發(fā)現(xiàn)，不同用藥方式各組病人平均動(dòng)脈壓、心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同劑量持續(xù)輸注及間斷輸注病人均未出現(xiàn)反流誤吸等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉期、誘導(dǎo)期平均動(dòng)脈壓及心率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明不同輸注方式對(duì)病人動(dòng)脈壓、心率影響較小。不同輸注方式不會(huì)增加接受腹腔鏡腹部手術(shù)病人不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。這與胡凱等[21]、張立賢等[22]研究結(jié)論相似。

綜上所述，在腹腔鏡腹部手術(shù)中持續(xù)輸注順阿曲庫(kù)銨較間斷輸注相比，可獲得更好的肌肉松弛效果，減少順阿曲庫(kù)銨用量，縮短肌肉松弛恢復(fù)時(shí)間，不增加病人術(shù)后肌肉松弛殘留及不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性高。