吳文韜 綜述 李 煒， 曹亦軍 審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院微創(chuàng)外科，上海 200333）

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis,XGC)臨床發(fā)病率低。其影像學(xué)檢查和臨床表現(xiàn)與膽囊癌存在諸多相似之處，往往術(shù)前診斷不清，以致選擇錯(cuò)誤的手術(shù)方案。XGC常與周?chē)M織和臟器形成致密粘連，手術(shù)難度大，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，術(shù)中與膽囊癌的鑒別亦存在困難。Christensen等[1]最先報(bào)道這種罕見(jiàn)的炎癥性疾病，稱之為纖維肉芽腫性膽囊炎。1976年，McCoy等[2]將其定義為XGC。Guzmán-Valdivia[3]將15年行膽囊切除術(shù)的12 426例病人匯總后發(fā)現(xiàn)，XGC約占1.46%，以中、老年為主，男女比例約為2∶1。因疾病罕見(jiàn)，單中心臨床樣本量往往偏少，XGC的性別比例各中心數(shù)據(jù)差異較大。張弢等[4]分析上海瑞金醫(yī)院既往10年里診斷為XGC的74例病人后發(fā)現(xiàn)，男女為40例比34例。Yucel等[5]分析2004年至2014年間診斷為XGC的108例病人，男女為56例比52例。Ewelukwa等[6]分析后發(fā)現(xiàn)，XGC的發(fā)病率歐洲為1.3%，美國(guó)為1.5%，遠(yuǎn)東為1.9%，印度最高，為8.8%，未發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異[7]。

臨床表現(xiàn)

XGC是膽囊炎性疾病，主要臨床表現(xiàn)有右上腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐和黃疸等。Kosar等[8]回顧性分析55例XGC病人，發(fā)現(xiàn)91.0%的病人出現(xiàn)右上腹疼痛，34.5%合并發(fā)熱，術(shù)后證實(shí)所有病例均合并膽囊結(jié)石，7.2%的病人合并膽總管結(jié)石。Yucel等[5]統(tǒng)計(jì)108例XGC病人，發(fā)現(xiàn)所有病例均有右上腹痛，其中13.8%合并Mirizzi綜合征，11.1%合并膽總管結(jié)石。Han等[9]對(duì)2002年至2010年確診的39例XGC病人研究發(fā)現(xiàn)，病程最短為1 d，最長(zhǎng)為20年。XGC無(wú)特異性癥狀，與膽囊普通炎性病變及膽囊癌等鑒別困難。10%的XGC病人合并膽囊癌。但XGC與膽囊癌的關(guān)系尚有爭(zhēng)議。Ghosh等[10]研究膽囊癌、XGC、慢性膽囊炎中抑癌基因P53和增殖細(xì)胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)的表達(dá)，膽囊癌P53與PCNA的表達(dá)率分別為52%和65%，XGC為3%和11%，兩者存在明顯差異，提示XGC不屬于癌前病變。

發(fā)病機(jī)制

XGC的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確。學(xué)術(shù)界的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，膽囊結(jié)石或炎癥引起慢性梗阻導(dǎo)致羅阿竇破裂或局部黏膜潰瘍，膽汁滲入膽囊壁。滲入的膽汁引起炎癥，誘發(fā)巨噬細(xì)胞聚集，并吞噬膽汁中的膽固醇及磷脂，形成富含脂質(zhì)的泡沫樣組織細(xì)胞。隨著炎癥反應(yīng)加劇，組織壞死、膿腫形成，膽固醇與蛋白質(zhì)、膽色素結(jié)合形成抗原，產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng),形成黃色肉芽腫[11-14]。長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作的炎癥導(dǎo)致壞疽、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，加重膽囊與周?chē)M織的粘連與浸潤(rùn)，累及肝臟實(shí)質(zhì)，甚至產(chǎn)生膽囊十二指腸漏和膽囊結(jié)腸漏。

術(shù)前診斷

一、影像學(xué)檢查

XGC雖是良性疾病，但對(duì)膽囊周?chē)Y(jié)構(gòu)有侵襲性[15]，與膽囊癌鑒別困難。目前XGC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是術(shù)后病理學(xué)檢查，術(shù)前診斷依賴影像學(xué)檢查。XGC的影像學(xué)表現(xiàn)有其自身特點(diǎn)。綜合分析超聲、CT、MRI和PET-CT等檢查結(jié)果，有助于術(shù)前診斷。

(一)B超檢查

B超檢查有無(wú)放射性、無(wú)損傷、易實(shí)施等特點(diǎn)，是臨床最常用的檢查。XGC的B超影像特點(diǎn)如下：①?gòu)V泛膽囊壁增厚；②膽囊腔萎縮；③膽囊壁光滑；④可能合并膽囊結(jié)石；⑤膽囊壁內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)或低回聲帶。發(fā)現(xiàn)以上表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度懷疑 XGC[14]。

(二)CT檢查

Goshima等[16]指出XGC的CT檢查影像學(xué)特點(diǎn)如下：①?gòu)浡阅懩冶谠龊瘢虎谶B續(xù)黏膜強(qiáng)化；③壁內(nèi)低密度結(jié)節(jié)或低密度帶；④無(wú)肝實(shí)質(zhì)侵犯；⑤無(wú)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。當(dāng)出現(xiàn)上述5種影像學(xué)表現(xiàn)中的3種時(shí)，鑒別XGC與膽囊癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為83%、100%和91%。吳世勇等[17]對(duì)19例術(shù)后病理檢查確診的XGC病人進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前多層螺旋CT影像多有膽囊形態(tài)不規(guī)則、黏膜線形態(tài)改變或中斷、囊腔縮小和壁內(nèi)模糊低密度結(jié)節(jié)等特點(diǎn)。CT檢查發(fā)現(xiàn)增厚的膽囊壁內(nèi)較大低密度結(jié)節(jié)，高度提示XGC。膽囊癌壁內(nèi)低密度灶一般多葉狀，表面不規(guī)則。此外，局限性膽囊壁增厚多見(jiàn)于膽囊癌。膽囊腺肌癥的壁內(nèi)結(jié)節(jié)較小，呈線樣排列[18]。Chun等[19]研究11例XGC，發(fā)現(xiàn)64%的病人CT檢查影像出現(xiàn)連續(xù)的黏膜線，而17例膽囊癌中，均未見(jiàn)連續(xù)黏膜線。

(三)MRI檢查

Ogawa等[20]研究發(fā)現(xiàn)XGC病人的MRI特點(diǎn)如下：①膽囊壁彌漫性增厚，信號(hào)不均，呈“夾心餅干征”，即膽囊的漿膜面和黏膜面強(qiáng)化明顯，肌層則明顯減弱；②黏膜線連續(xù)；③伴有膽囊或膽總管結(jié)石；④無(wú)周?chē)[大淋巴結(jié)。Nacif等[12]也明確了“夾心餅干征”對(duì)XGC診斷的重要意義。MRI T2加權(quán)圖像的高信號(hào)結(jié)節(jié)是XGC的特征性病變[21]。當(dāng)MRI檢測(cè)到壁內(nèi)結(jié)節(jié)含有脂肪時(shí)，高度提示XGC；未檢測(cè)到脂肪時(shí)，XGC不能完全排除[18]。Kang等[22]指出MRI彌散加權(quán)成像鑒別XGC與膽囊癌的靈敏度和特異度分別為79%～86%和94.7%。

(四)PET-CT檢查

PET-CT檢查是利用正電子核素標(biāo)記葡萄糖的人體代謝物作為顯像劑，通過(guò)病灶對(duì)顯像劑的攝取來(lái)反映其代謝變化，在膽囊疾病的診斷方面有一定價(jià)值[23]。Anderson等[24]研究發(fā)現(xiàn)，PET-CT檢查對(duì)于膽囊腺肌癥與膽囊癌的鑒別有幫助。PET-CT檢查鑒別急慢性膽囊炎、XGC與膽囊癌時(shí)，因炎癥細(xì)胞對(duì)顯像劑的異常攝取，假陽(yáng)性率高，故臨床并不推薦使用。

Lee等[14]比較MRI、超聲、CT檢查對(duì)XGC與早期膽囊癌的鑒別診斷作用，認(rèn)為MRI檢查優(yōu)于超聲和CT檢查。因超聲檢查成本較低、較普及，適合作為XGC的早期篩查和診斷工具。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

XGC屬于膽囊炎癥，就診時(shí)常伴有白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高。

腫瘤標(biāo)志物CA19-9的變化對(duì)XGC診斷有一定的意義。急性結(jié)石性膽囊炎、XGC、膽囊癌3種疾病均有可能出現(xiàn)CA19-9異常升高。血清CA19-9的升高與炎癥程度呈正相關(guān)。急性壞疽性膽囊炎及急性化膿性膽囊炎因炎癥較重，CA19-9升高比較明顯。但隨著炎癥消退，CA19-9常在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)下降。對(duì)于XGC病人，約有26.09%出現(xiàn)CA19-9升高，但在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)基本恢復(fù)正常。膽囊癌病人CA19-9術(shù)后較少出現(xiàn)明顯降低[25]。Yu等[26]研究37例XGC病人的腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA、CA12-5后發(fā)現(xiàn)，54.05%的病人至少存在1項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物升高，并指出膽總管結(jié)石是CA19-9升高的原因之一。腫瘤標(biāo)志物升高對(duì)XGC的診斷幫助有限。Han等[9]對(duì)39例XGC病人的CA19-9進(jìn)行研究，15例(44.1%)CA19-9升高，其中4例明顯升高(＞500 U1mL)，提出不能輕易根據(jù)CA19-9來(lái)診斷膽囊癌。Suzuki等[27]研究認(rèn)為，CA19-9升高在XGC與膽囊癌病人中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CA19-9對(duì)于XGC的術(shù)前診斷雖有一定價(jià)值，但臨床還需結(jié)合影像學(xué)檢查和癥狀、體征等綜合判斷。

三、術(shù)前病理學(xué)檢查

有學(xué)者提出術(shù)前行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)來(lái)進(jìn)行診斷[28]。Hijioka等[29]對(duì)15例可疑XGC病人行EUS-FNA檢查后發(fā)現(xiàn)，12例術(shù)前EUS-FNA診斷與最終診斷一致，準(zhǔn)確率為80%。值得注意的是，Krishnani等[30]發(fā)現(xiàn)，膽囊腺癌病人約10%合并XGC，XGC病人也有約10%合并膽囊癌[31]。因細(xì)針穿刺提取組織較少，陰性的穿刺結(jié)果不能排除惡性的可能。如XGC病人合并膽囊癌，細(xì)針穿刺可能會(huì)造成誤診，并有穿刺孔轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。所以，不能完全排除惡性病變時(shí)，不建議行術(shù)前穿刺活檢。

鑒別診斷

一、膽囊癌

XGC與膽囊癌的術(shù)前鑒別較困難。鑒別診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是病理學(xué)檢查。由于兩者手術(shù)方案和預(yù)后完全不同，更凸顯術(shù)前診斷的重要性?？筛鶕?jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查進(jìn)行初步判斷。推薦增強(qiáng)CT和磁共振檢查。根據(jù)前述的影像學(xué)檢查特點(diǎn)爭(zhēng)取作出正確診斷。

二、急性膽囊炎

急性膽囊炎以急性結(jié)石性膽囊炎為主，最常見(jiàn)的病因是結(jié)石阻塞膽囊管造成膽囊急性炎癥。與XGC相比，急性膽囊炎可通過(guò)超聲與CT檢查明確診斷。B超檢查可見(jiàn)膽囊增大、囊壁增厚、囊壁周?chē)鷿B出液，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像，其對(duì)周?chē)M織無(wú)侵襲性。

三、膽囊腺肌癥

膽囊腺肌癥屬于膽囊良性疾病，被認(rèn)為是膽囊癌前病變。主要表現(xiàn)為膽囊黏膜腺體和肌層組織明顯增生，病變部位膽囊壁明顯增厚。臨床常與膽囊結(jié)石、膽囊炎合并存在，缺乏特異的臨床表現(xiàn)。膽囊腺肌癥的診斷依賴于術(shù)后病理學(xué)檢查。

治 療

XGC首選手術(shù)治療，膽囊切除為主要手術(shù)方式。雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已成為膽囊切除的首選術(shù)式，但對(duì)于XGC，仍存在一定爭(zhēng)議。其原因如下：①XGC與膽囊癌的術(shù)前鑒別診斷較困難，臨床上約10%的病人因診斷錯(cuò)誤而接受不必要的擴(kuò)大切除，或錯(cuò)失膽囊癌的根治切除機(jī)會(huì)[13]。②XGC因?qū)χ車(chē)M織具有侵襲性，易合并Mirrizi綜合征等，Calot三角解剖結(jié)構(gòu)不清，腹腔鏡手術(shù)難度大，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯高于常規(guī)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，達(dá)到10%～80%[32]。③除較高的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率外，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，也明顯提高(20.7%～46.1%)[15]。

一、腹腔鏡手術(shù)

Kwon等[33]發(fā)現(xiàn)XGC病人腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為19%，明顯高于其他膽囊良性疾病(1%)，但仍建議在充分評(píng)估后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對(duì)于術(shù)前診斷明確、排除惡性病變、粘連較輕的XGC病人，推薦行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。因?yàn)楦骨荤R視野清晰，有利于辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免腹部大切口影響術(shù)后恢復(fù)，減少疼痛。若XGC病人在不考慮膽囊惡性病變的情況下，存在膽囊周?chē)尺B較重、解剖結(jié)構(gòu)不清而無(wú)法辨認(rèn)、Calot三角模糊、完整切除膽囊困難等，可采取腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)。必要時(shí)可中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，并以電凝棒燒灼剩余膽囊組織。術(shù)后膽囊床需留置腹腔引流管充分引流，預(yù)防粘連[34]。

二、開(kāi)腹手術(shù)

因XGC合并膽囊癌發(fā)生率較高，若術(shù)前影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等均無(wú)法排除膽囊惡性病變，考慮到腹腔鏡的氣化作用和“煙囪效應(yīng)”增加膽囊癌trocar孔及腹腔轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，故建議行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中行快速冷凍病理檢查[7]，明確診斷。根據(jù)術(shù)中情況，可行膽囊部分切除術(shù)、膽囊聯(lián)合部分肝切除等。若病灶侵犯十二指腸或結(jié)腸，可行修補(bǔ)術(shù)，必要時(shí)行消化道重建[35-36]。

若術(shù)中快速冷凍病理檢查仍不能明確診斷，則應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的肝膽外科醫(yī)師作出術(shù)中決策。膽囊癌根治術(shù)是可選的方案，可避免病人出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移而失去二次手術(shù)的機(jī)會(huì)。

小 結(jié)

XGC臨床診斷困難，術(shù)前應(yīng)由影像科醫(yī)師和肝膽外科醫(yī)師綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查特點(diǎn)進(jìn)行分析，以作出正確診斷。治療首選手術(shù)。對(duì)于術(shù)前不能排除膽囊惡性病變的病人，不推薦行腹腔鏡手術(shù)，避免氣腹引起的膽囊癌種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)調(diào)術(shù)中冷凍病理檢查，根據(jù)結(jié)果決定下一步的手術(shù)方案。術(shù)者需合理掌握手術(shù)指征，避免過(guò)度醫(yī)療或治療不足。