張雪萍，盧新昌，李甲振，程敬亮*

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院a：磁共振科；b：骨科，河南鄭州 450052）

骨巨細胞瘤是較為常見的原發(fā)骨腫瘤，發(fā)病年齡多為20～40歲［1］，發(fā)病部位多位于四肢長骨骨端，常見的是股骨遠端、脛骨近端、橈骨遠端［1，2］。兒童及青少年骨巨細胞瘤占其總體發(fā)病率的1.8%～10.6%，發(fā)病率低［1、3］?；颊呔驮\時易被誤診，容易與同樣好發(fā)于四肢長骨干骺端的兒童常見良惡性腫瘤如骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫、軟骨母細胞瘤等相混淆［4］。兒童由于骨骺的存在，手術(shù)過程中需要盡量保護骨骺的生長潛能。本研究回顧性分析本院2011年2月—2018年10月收治的31例兒童及青少年骨巨細胞瘤患者資料，探討兒童及青少年骨巨細胞瘤的發(fā)病特點、影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)方式選擇與預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2011年2月—2018年10月本院收治的18歲及以下骨巨細胞瘤患者31例，男19例，女12例，年齡7～18歲，平均（15.34±2.83）歲，骨骺未閉合者13例（病變突破骨骺8例，未突破骨骺5例）。發(fā)病部位位于四肢長骨28例，肩胛骨1例，胸骨1例，脊柱1例?；颊呔驮\時均有不同程度的局部疼痛，其中3例無臨床表現(xiàn)，由于其他原因體檢時發(fā)現(xiàn)。術(shù)前穿刺病理明確骨巨細胞瘤21例，骨巨細胞瘤合并動脈瘤樣骨囊腫4例，術(shù)前穿刺病理誤診為骨囊腫2例，誤診為動脈瘤樣骨囊腫4例，誤診率為19.35%（6/31）。本研究獲本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

13例骨骺未閉合患者選擇病變刮除植骨術(shù)10例（76.92%），2例位于腓骨近端行病變切除術(shù)（15.38%）；1例早期患者骨骺未閉合但腫瘤破壞范圍大，選擇腫瘤鉸鏈膝關(guān)節(jié)假體（7.69%）；18例骨骺閉合患者中選擇病變刮除骨水泥填充術(shù)13例（72.22%），2例腓骨近端病變行病變切除術(shù)（11.11%），肩胛骨病變未累及關(guān)節(jié)選擇病變切除術(shù)1例，胸骨患者選擇切除鈦網(wǎng)重建1例，脊柱患者選擇椎體切除重建術(shù)1例。刮除植骨或刮除骨水泥填充：病灶徹底刮除后，打磨殘腔，電刀灼燒殘腔骨壁，骨骺閉合患者處理后殘腔填充骨水泥，骨骺未閉合患者殘腔內(nèi)植入同種異體骨。病變范圍如累及骨皮質(zhì)較多，則使用鋼板螺釘內(nèi)固定輔助殘留骨皮質(zhì)強度，鋼板不跨骨骺固定，如需強度輔助選擇克氏針穿過骨骺輔助內(nèi)固定，術(shù)后支具固定4～6周，固定期間開始鍛煉肢體功能，8周后拔除克氏針。骨骺閉合患者病灶處理后骨水泥填充殘腔。

腓骨近端共4例患者，腓骨頭均成膨脹改變，行腓骨頭病變切除，切除后重建外側(cè)副韌帶止點至周圍肌腱，并行支具固定4周后逐漸鍛煉屈伸活動。1例胸骨骨巨細胞瘤患者行胸骨病變切除后鈦網(wǎng)重建，術(shù)后胸背支具固定6周。1例胸椎骨巨細胞瘤患者行胸椎腫瘤椎體切除重建，術(shù)后胸背支具固定6周。1例早年的股骨遠端骨巨細胞瘤患者病變侵襲性生長破壞關(guān)節(jié)，選擇腫瘤假體置換。

1.3 評價指標(biāo)

肢體功能采用MSTS 93（Musculoskeletal Tumor Society,MSTS）評分系統(tǒng)評分，記錄肢體功能，包括疼痛、功能受限、行走距離、使用輔助器、情感接受和步態(tài)，分析術(shù)后肢體功能情況。隨訪統(tǒng)計骨水泥組與植骨組間復(fù)發(fā)率的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0（IBM公司，美國）統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組復(fù)發(fā)率比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)

本組患者在X線片和CT上均表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界清楚，無硬化緣，部分邊緣有輕度硬化，內(nèi)無鈣化灶。腫瘤多呈偏心、膨脹性生長。16例患者腫瘤內(nèi)部可見殘留骨嵴，表現(xiàn)為骨殼內(nèi)面不規(guī)則硬化緣和骨性突起。部分腫瘤出現(xiàn)侵襲征象，11例可見骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷（Capanacci III級5例，II級6例），其中5例伴有軟組織侵犯（Capanacci III級）。MRI顯示腫瘤實質(zhì)部分在T1上呈低信號，T2上呈中等信號或低信號，部分病例腫瘤內(nèi)部呈低、等、高混雜信號。MRI顯示腫瘤內(nèi)部囊變17例，其中9例有液液平面（29.03%），軟組織侵犯及腫塊形成5例（Capanacci III級）。增強MRI顯示腫瘤實性成分明顯強化（圖1）。MRI顯示骨巨細胞瘤病變發(fā)生在骨骺未閉合的患者13例，其中8例突破骺板。

圖1 患者，女，13歲，右股骨遠端骨巨細胞瘤，行瘤段切除鉸鏈膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 1a:術(shù)前X線片顯示右股骨遠端溶骨性病灶，呈典型皂泡樣改變，骨皮質(zhì)明顯膨脹，符合骨巨細胞瘤特點，病變突破骨骺 1b:CT平掃顯示骨皮質(zhì)破壞，軟組織受侵犯，病變內(nèi)信號不均勻，病變具有侵襲性 1c:MRI T1WI顯示病變突破骨骺，病灶內(nèi)信號不均勻，呈混雜性信號，示骨巨細胞瘤成分不均一 1d:MRI T2WI顯示病變內(nèi)高信號，示病變有明顯液性成分，部分成囊性變 1e,1f:術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置良好

2.2 臨床結(jié)果

31例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時間平均（115.03±62.12）min，共29例獲得隨訪，隨訪時間24～76個月，平均（34.22±3.67）個月。術(shù)后復(fù)發(fā)6例，總復(fù)發(fā)率12.90%，3例為刮除植骨患者（30.00%），1例為骨水泥填充患者（7.69%）。3例復(fù)發(fā)的刮除植骨患者其中2例復(fù)發(fā)時骨骺仍未閉合，再次給予刮除植骨術(shù)，后隨訪中未再復(fù)發(fā)；1例復(fù)發(fā)時骨骺已閉合行刮除骨水泥填充后未復(fù)發(fā)。1例骨水泥填充復(fù)發(fā)的患者再次行病灶刮除骨水泥填充，隨訪36個月未見復(fù)發(fā)跡象。

13例骨骺未閉合患者術(shù)后復(fù)查下肢不等長5例，均為病變突破骨骺患者，其中4例＜2 cm，1例3 cm，均可通過患側(cè)墊增高墊后恢復(fù)正常行走。胸骨骨巨細胞瘤患者術(shù)后呼吸功能不受影響。胸椎骨巨細胞瘤患者術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，患者胸背部活動無明顯受限。腓骨骨巨細胞瘤瘤段切除患者膝關(guān)節(jié)活動功能無受限。

28例四肢骨巨細胞瘤患者術(shù)后MSTS 93評分系統(tǒng)總體評分（25.65±3.26）分，其中優(yōu)25例，良3例（均為下肢不等長患者）。術(shù)后刮除植骨復(fù)發(fā)率30.0%，骨水泥填充復(fù)發(fā)率7.69%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.041）。

3 討論

骨巨細胞瘤是成人常見的良性腫瘤，局部有侵襲性，兒童及青少年占骨巨細胞瘤發(fā)病率的1.8%～10.6%［1，3］，其中＜14 歲占 2.4%，最常見的發(fā)病部位是股骨遠端及脛骨近端［1，5］。骨骺對于一般腫瘤是一種保護屏障，但對青少年骨巨細胞瘤患者則不能作為保護屏障。本研究13例骨骺未閉合的患者中8例突破骨骺，占61.54%，與既往文獻報道一致［6，7］，說明骨巨細胞瘤能夠突破以生長軟骨為主要組成的骺板。由于骨巨細胞瘤屬于局部有侵襲性的病變，如果病變刮除不徹底就會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。牛曉輝［6］等人在對骨骺閉合前骨巨細胞瘤患者重建時選擇刮除骨水泥填充，術(shù)后雙下肢發(fā)育未明顯受損。本組31例患者中13例骨骺未閉合，對于骨骺未閉合患者選擇刮除植骨，主要考慮骨水泥的局部高熱量會對骨骺產(chǎn)生一定的損傷，而且骨水泥凝固后與骨的彈性模型不一致，有加快關(guān)節(jié)退行性改變的風(fēng)險。13骨骺未閉合的患者5例有下肢不等長，均為病變突破骨骺患者，說明刮除過程中和/或植骨后的骨愈合對骨骺還是會產(chǎn)生損傷，但由于病變刮除的只是一側(cè)長骨干骺端，生長發(fā)育是多個骨骺的作用，患者對肢體功能仍較滿意。對于能夠切除的患者如腓骨頭，完整切除能夠降低復(fù)發(fā)率，重建周圍韌帶附著后對關(guān)節(jié)并不產(chǎn)生影響。

影像學(xué)檢查是術(shù)前診斷骨巨細胞瘤的重要方法［8］，典型的骨巨細胞瘤發(fā)生在成年人四肢長骨骨端，表現(xiàn)為偏心性、膨脹性、溶骨性骨質(zhì)破壞［9］，本研究中兒童及青少年骨巨細胞瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和典型骨巨細胞瘤類似，但是對于骨骺未閉合的兒童患者，骨巨細胞瘤會突破骺板［8］。X線片是常規(guī)檢查，基本上能夠了解病變的損傷程度，但CT相較X線片，空間分辨率高，對骨皮質(zhì)破壞、骨嵴及軟組織侵犯等征象的顯示更為清楚。MRI相較于X線片和CT有較高的軟組織分辨率，對顯示囊變、液液平面以及軟組織侵犯具有很大優(yōu)勢。

總之，兒童及青少年骨巨細胞瘤發(fā)病率低，骨骺并不能阻擋病變的侵蝕，影像學(xué)檢查能夠良好的評估病變范圍，指導(dǎo)手術(shù)方案，選擇合適的重建方式，預(yù)后較好。