亢 哲，商 煒，付攀峰，鄧 宇，屈文強，祝少博

（武漢大學中南醫(yī)院骨科中心，湖北武漢430071）

脛距跟關節(jié)（tibiotalocalcaneal,TTC）融合作為踝和后足重度結構和功能紊亂的補救措施，通過踝關節(jié)及距下關節(jié)的同時融合，以實現(xiàn)踝的無痛、穩(wěn)定、良好的對位對線和部分功能恢復［1］。TTC融合手術的適應證包括：保守治療失敗的骨關節(jié)炎（創(chuàng)傷后、退行性、炎癥性及結核性）、夏科氏神經(jīng)性關節(jié)病、復雜的畸形（先天性或繼發(fā)性）、距骨壞死或大塊骨缺損、神經(jīng)肌肉性疾病、踝關節(jié)或距下關節(jié)融合失敗、關節(jié)鏡治療失敗、關節(jié)嚴重失穩(wěn)等［2］。目前有多種固定技術可供選擇，包括交叉螺釘、角鋼板、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板以及外固定等，每種方法各有優(yōu)劣［3］。近年來，諸多關于上述固定方法的研究見于報道，但少有比較兩種或多種技術短期或長期療效的臨床研究。肱骨近端鎖定鋼板（proximal humerus internal locking system,PHILOS）最初設計用于復位肱骨近端骨折，自2007年Ahmad等［1］首次將其應用于TTC融合以來，陸續(xù)有相關的臨床及生物力學研究見于報道［4～7］。交叉螺釘技術因其操作簡單、創(chuàng)傷小、相對便宜等特點被廣泛應用，但也受限于嚴重畸形和重度骨質疏松等情況下軸向加壓不足、穩(wěn)定性差等問題［8］。本研究通過回顧性收集2015—2018年本院行TTC融合手術患者的資料，分析比較PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘與交叉螺釘技術在TTC融合中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）接受TTC融合手術的16～65歲患者；（2）采用PHILOS鋼板（大博，廈門）聯(lián)合無頭加壓螺釘（大博，廈門）或單純交叉螺釘?shù)墓潭ǚ椒?；?）隨訪時間不少于12個月。

排除標準：（1）年齡＜16歲；（2）處于感染活動期；（3）病歷資料不完整；（4）存在嚴重影響骨折愈合的疾病如惡病質、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料

回顧性分析2015—2018年本科符合納入標準患者的病例資料，最終納入49例51足。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結果，22例（24足）接受PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘固定治療（鋼板組），27例（27足）接受交叉螺釘固定治療（螺釘組）。臨床診斷包括：炎癥性關節(jié)炎（inflammatory arthritis,IA），神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病（neuromuscular disease,ND），復雜畸形（complex deformity,CD），創(chuàng)傷后關節(jié)炎（traumatic arthritis,TA），夏科氏足（Charcot's foot,CF）和距骨壞死（talus necrosis,TN）。兩組患者一般資料見表1。兩組患者年齡、性別、病程、診斷、吸煙（smoking,SM），以及合并病，包括糖尿?。╠iabetes mellitus,DM）、重度骨質疏松（severe osteoporosis,SO）、軟組織缺損或踝周潰瘍（soft tissue defect,SD）的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者行腰硬聯(lián)合麻醉。采取經(jīng)外側腓骨入路，行約12 cm外踝縱形切口，充分暴露遠端腓骨，隨后自踝上約8 cm處截骨切除遠端腓骨，充分暴露踝關節(jié)和距下關節(jié)。以擺鋸切除關節(jié)周圍骨贅和關節(jié)軟骨，以2 mm克氏針在關節(jié)表面均勻鉆孔。自截取的腓骨取骨填補關節(jié)間隙，如有必要，可取自體髂骨和同種異體骨植骨。通過截骨、軟組織松解等調整踝和后足于中立位：跖屈 90°、外翻 0°～5°、外旋 5°～10°［2］。

鋼板組：調整位置滿意后，以導針由外向內(nèi)，由近至遠打入，依次穿過脛骨、距骨、跟骨，透視位置滿意后，鉆孔擰入一枚合適長度全螺紋空心釘。經(jīng)皮作約0.5 cm內(nèi)側小切口，由內(nèi)向外，由近至遠，鉆入定位導針，以同樣方法擰入另一枚螺釘，或自跟骨逆向擰入第2枚螺釘。隨后將合適長度的PHILOS鋼板倒置于踝和距下關節(jié)外側，鉆孔擰入螺釘（圖1）。

螺釘組：經(jīng)術中透視對位滿意后，以同樣的方法擰入2枚螺釘。第3枚螺釘自足底由遠至近，固定兩個關節(jié)（圖2）。必要時，增加外固定架固定。

圖2 患者，女，18歲，左側麻痹性馬蹄內(nèi)翻足，行3枚無頭加壓螺釘交叉固定脛距跟關節(jié)，Ilizarov外固定架固定術治療2a,2b:術后1周踝關節(jié)正側位X線片示患足內(nèi)外固定位置良好 2c,2d:術后4個月踝關節(jié)正位及側位負重位X線片示拆除外固定架后關節(jié)間可見連續(xù)性骨橋，關節(jié)間隙模糊

術后24 h內(nèi)抗生素預防感染。切口敷料每2～3 d更換直至術后2周左右傷口愈合，拆除縫線。術后患肢短腿石膏或支具固定，嚴格避免負重至少6周。依據(jù)術后復查X線片結果決定開始負重時間。術后第1、2、3、6和12個月拍攝踝關節(jié)正側位X線片，隨后每12個月復查一次。

1.4 評價指標

記錄圍手術期資料，包括手術時間、術中出血量、住院時間、手術并發(fā)癥和骨移植材料的使用。按照美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分和疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評估患肢術后情況，記錄患者主觀滿意度?；颊咝g后定期接受臨床和放射學檢查，結合患者的臨床癥狀和影像學檢查綜合判定關節(jié)融合與否，記錄融合時間。影像學上，融合定義為正側位X線片上3/4的皮質形成骨橋，或CT上超過50%的關節(jié)接觸面形成骨橋［9］。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)兩時間點間比較采用配對T檢驗；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-Whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術情況

所有患者均順利完成手術，無重要血管、神經(jīng)損傷病例。兩組患者圍手術期資料見表2。兩組患者在手術時間、術中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及骨移植材料的使用方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料與比較

鋼板組中1例患者術后第8 d出現(xiàn)深部軟組織感染，行清創(chuàng)手術后最終實現(xiàn)愈合；4例患者切口延遲愈合，其中3例出現(xiàn)淺表炎癥，1例術前軟組織覆蓋不佳，術區(qū)存在瘢痕。螺釘組中2例患者出現(xiàn)深部軟組織感染，1例清創(chuàng)后愈合，1例未愈合，于隨訪期內(nèi)接受一系列治療；7例患者切口延遲愈合，其中4例出現(xiàn)淺表炎癥，3例軟組織狀況不佳。

2.2 隨訪結果

所有患者隨訪12個月以上，平均（24.02±3.81）個月。隨訪過程中，鋼板組24例患者疼痛逐步緩解、功能逐漸改善，均無翻修或內(nèi)固定更換。螺釘組27例中，4例訴術后踝周持續(xù)疼痛，經(jīng)保守治療不見好轉，其中1例糖尿病患者血糖控制差，長期吸煙，術后切口不愈合、恢復差，接受了一系列治療，包括清創(chuàng)、骨水泥置入、骨移植、內(nèi)固定更換，最終因炎癥、組織壞死而行截肢手術，術后殘端切口愈合；另1例患者術后隨訪期內(nèi)踝周持續(xù)疼痛，結合影像學資料提示未融合，隨后行手術更換內(nèi)固定物為PHILOS鋼板，末次隨訪關節(jié)未融合。

兩組患者隨訪資料見表3。與術前相比，兩組末次隨訪時AOFAS評分顯著增加（P＜0.05），而VAS評分顯著降低（P＜0.05）。兩組患者間主觀滿意度、術前AOFAS評分、術前及末次隨訪時VAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是，末次隨訪時鋼板組患者總體臨床療效評級和AOFAS評分顯著優(yōu)于螺釘組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果與比較

2.3 影像評估

患者隨訪影像結果見表4。鋼板組患者全部實現(xiàn)融合，螺釘組患者隨訪期內(nèi)4例未融合，伴隨不同程度的臨床癥狀，其中1例融合術后13個月發(fā)生斷釘，另1例融合術后13個月取出螺釘并更換為PHILOS鋼板固定。鋼板組影像關節(jié)融合情況顯著優(yōu)于螺釘組（P＜0.05）。

表4 兩組患者影像融合情況［例（%）］與比較

3 討論

對于復雜踝關節(jié)及距下關節(jié)病變，多種治療嘗試失敗的患者，TTC融合常作為除截肢外的一種甚至唯一選擇。手術目的是緩解疼痛、矯正畸形、獲得穩(wěn)定的功能性跖行足和避免頑固性潰瘍［10］。

關于TTC融合固定方法的選擇（單純螺釘、角鋼板、髓內(nèi)釘、鎖定鋼板、外固定以及兩種或多種固定物的聯(lián)合使用），目前尚未達成共識。交叉螺釘技術操作相對簡單、切口小、價格相對較低、并發(fā)癥少以及融合率高，廣泛應用于各級醫(yī)療單位，并取得了較好的臨床療效［11，12］。然而，Hopgood 等［13］報道 5例應用交叉螺釘?shù)幕颊咧?例未融合。他們認為螺釘應該作為補充固定物而非單獨用于TTC融合。

PHILOS鋼板于2007年首次報道用作TTC融合［1］，并在隨后的臨床應用中普遍取得了較好的結果［5，6］。作者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，PHILOS鋼板用于TTC融合具有如下特點：（1）倒置鋼板與關節(jié)外側解剖輪廓較為貼合，一般無需調整鋼板形狀，相較于髓內(nèi)釘和角鋼板等固定物，其置入過程簡單且對已矯正的關節(jié)對位對線影響?。?］；（2）鋼板近端有8個鎖定孔且朝向不同，提供了多平面固定［1］，同時其通過鎖定螺釘能實現(xiàn)與脛骨、距骨及跟骨的三點固定，因此在重度骨質疏松或大塊距骨缺失等存在一定固定難度的情況下，仍能提供堅強的固定；（3）當存在外翻畸形時，近端脛骨螺釘在鋼板與遠端跟骨固定后擰入，可以實現(xiàn)協(xié)助復位、恢復關節(jié)對位對線的功能［2，5］；（4）值得一提的是，PHILOS鋼板同時具有鎖定孔和普通釘孔，稱之為混合技術，據(jù)報道該技術能夠提高鋼板抗扭轉強度和減少鋼板近端脛骨應力性骨折的風險［14，15］。另外，作者發(fā)現(xiàn)鋼板可能與遠端腓骨發(fā)生撞擊，引起局部疼痛不適。通過調整腓骨截骨平面使其高于鋼板尾端，可有效避免二者相接觸，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。

目前有關TTC融合的臨床比較性研究十分有限［9，16］。從現(xiàn)有的證據(jù)來看，螺釘和鋼板的臨床療效似乎沒有顯著差別［5，9］。TTC融合手術的要點包括：關節(jié)表面的充分接觸，通過植骨和充分加壓以消除關節(jié)間隙以及內(nèi)固定物在融合過程中始終保持堅強的固定。本研究中，PHILOS鋼板聯(lián)合2枚全螺紋空心釘放置，以加強關節(jié)間壓力、提供更堅強的固定，避免因關節(jié)間壓力的失效而產(chǎn)生關節(jié)間隙，進而導致骨不連；同時，螺釘也很好地彌補了鎖定鋼板偏心固定的缺陷。

綜上所述，本研究結果表明，鋼板組相較螺釘組，在患者術后AOFAS評分、臨床結果評級和關節(jié)融合情況方面取得了更好的效果。PHILOS鋼板聯(lián)合無頭加壓螺釘技術操作簡單、內(nèi)置物強度高、能夠實現(xiàn)多平面固定，取得了滿意的臨床療效，是實現(xiàn)脛距跟關節(jié)融合的有效技術手段。