王業(yè)鑫，吳曉林，張海妮，馬 振，梁 答，李 磊，鐘 偉，蹇兆成

（濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山東濰坊261031）

踝關節(jié)炎是一種由多種原因引起的以關節(jié)軟骨退行性變、繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關節(jié)疾病，常引起關節(jié)疼痛、畸形、功能障礙。踝關節(jié)融合術已成為治療終末期踝關節(jié)病變的金標準［1］。但術后融合失敗、疼痛等并發(fā)癥時常發(fā)生，為此，人們提出超過40種踝關節(jié)融合技術，包括螺釘固定、鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘、關節(jié)鏡下踝關節(jié)融合術和Ilizavor外固定技術等［2］。目前，對各種固定方式的臨床療效意見不一，且鮮有文獻報道關于任意兩種固定方式行踝關節(jié)融合的臨床療效對比。本文回顧性分析比較本科開展的采用Ilizavor外固定和空心加壓螺釘行踝關節(jié)融合術的臨床資料，為臨床行踝關節(jié)融合術提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）踝關節(jié)疼痛，經(jīng)關節(jié)鏡手術或半年保守治療，臨床效果不佳；（2）踝關節(jié)X線片示關節(jié)間隙變窄或消失，關節(jié)周圍骨贅增生；（3）隨訪資料完整；（4）足踝周圍軟組織無感染、破潰等。

排除標準：（1）合并嚴重內(nèi)科疾病，無法耐受手術；（2）存在下肢神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管循環(huán)障礙；（3）隨訪資料不完整；（4）肢體存在顯著畸形者。

1.2 一般資料

回顧性分析2010年6月—2018年1月本科行踝關節(jié)融合患者，共61例符合上述標準，納入本研究。根據(jù)患者意愿分為Ilizarov外固定組和空心加壓螺釘組，兩組患者一般資料見表1。兩組患者在性別、年齡、病程、致病原因的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術方法

所有患者采用全身麻醉，踝關節(jié)前方入路，顯露脛距關節(jié)間隙，清除脛骨前緣及距骨增生骨贅，骨刀鑿除關節(jié)軟骨，暴露軟骨下骨，直至融合面少許血性滲出為止。

外固定組：直視下調(diào)節(jié)踝關節(jié)位置，恢復下肢力線，于外踝尖下方自距骨斜向脛骨打入1枚克氏針維持融合位置，如脛距關節(jié)處缺損較大，取髂骨松質(zhì)骨并適當加壓打入，沖洗，關閉切口。安置Ilizarov外固定架，拔除克氏針，適當軸向加壓，鎖緊固定針夾及連接桿，術畢。Ilizarov外固定架的安裝步驟：于脛骨中、下段分別交叉打入2根克氏針或半螺紋針固定2環(huán)，跟骨處打入2根克氏針固定U形環(huán)，足跖骨橫穿克氏針及第一跖骨處打入1枚半螺紋針固定前足，脛骨環(huán)、后足U形環(huán)及前足通過帶鉸鏈的螺紋桿連接。術后鎮(zhèn)痛及口服抗生素1周預防針道感染。術后第2 d助行器協(xié)助下可耐受的負重行走并指導患者學會外固定護理，定期復查X線片，根據(jù)踝關節(jié)X線片及患者舒適度調(diào)整外固定架。術后12周左右，根據(jù)X線片提示骨小梁出現(xiàn)且松解連接桿后能夠無痛行走，拆除外固定架，踝關節(jié)石膏托保護4周左右。

內(nèi)固定組：如踝關節(jié)畸形不明顯，原位融合。如踝關節(jié)畸形明顯，適當楔形截骨并取髂骨植骨，將踝關節(jié)置于跖屈5°～10°、外翻5°、外旋5°。于踝上脛骨前內(nèi)、前外向距骨交叉打入2枚克氏針，C形臂透視確認后，沿克氏針擰入2枚長度合適的空心加壓螺釘，活動踝關節(jié)，穩(wěn)定性可，沖洗，關閉切口，石膏固定，術畢。手術當日預防性使用抗生素，常規(guī)止痛及預防血栓治療。6周內(nèi)嚴禁負重，以后根據(jù)復查X線片指導患者逐漸負重，通常到12周時，可完全負重行走。

1.4 評價指標

記錄患者圍手術期指標，包括手術時間、住院時間、切口長度、術中失血量、手術并發(fā)癥。采用下地行走時間、完全負重活動時間，以及疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝-后足評分評價臨床效果。行影像檢查，觀察術后3、6個月骨性融合率。骨性融合標準為X線片有連續(xù)骨小梁形成。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術。內(nèi)固定組中4例患者出現(xiàn)切口愈合欠佳，經(jīng)換藥后愈合；無神經(jīng)、血管損傷病例。外固定組中3例出現(xiàn)針道淺表感染，經(jīng)換藥及口服抗生素后治愈。兩組患者均有下肢腫脹，經(jīng)抬高患肢后，均有所改善。

兩組患者圍手術期資料見表2。兩種固定方式在手術時間和切口總長度方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），外固定組的術中失血量和住院時間顯著優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

images/BZ_37_204_830_1193_896.pngimages/BZ_37_204_962_1193_1029.pngimages/BZ_37_204_1095_485_1161.png手術時間（min）切口總長度（cm）images/BZ_37_485_1095_765_1161.png87.4±11.65 9.91±1.44images/BZ_37_765_1095_1049_1161.png87.08±10.30 9.77±1.37images/BZ_37_1049_1095_1193_1161.png0.911 0.693

2.2 隨訪結果

61例患者隨訪13～39個月，平均（25.69±7.36）個月。外固定組于術后12～18周拆除外固定架，平均帶架時間（15.11±2.04）周；帶架期間未出現(xiàn)斷針、退釘、針道持續(xù)出血、滲液、深部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。內(nèi)固定組于術后12～25周拆除石膏，平均石膏外固定時間（18.62±4.06）周。隨訪期間，內(nèi)固定組出現(xiàn)2例骨愈合延遲，經(jīng)延長石膏固定時間，12個月左右達到骨融合。另1例因不愈合，改行Ilizavor外固定治療，末次隨訪結果滿意。

兩組患者隨訪資料見表3。雖然外固定組下地行走時間顯著早于內(nèi)固定組（P＜0.05），但兩組患者完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。隨時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少，而AOFAS評分顯著增加（P＜0.05）。術前、術后12個月時，兩組間VAS和AOFAS評分的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后3個月，外固定組VAS和AOFAS評分優(yōu)于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結果（±s）與比較

時間點images/BZ_37_207_2395_661_2992.png指標下地行走時間（d）images/BZ_37_1923_2395_2274_2992.pngimages/BZ_37_661_2395_982_2992.pngimages/BZ_37_982_2395_1409_2992.png外固定組（n=35）2.34±1.24images/BZ_37_1409_2395_1923_2992.png內(nèi)固定組（n=26）43.46±5.23 P值＜0.001

2.3 影像評估

影像隨訪結果見表4。隨術后時間推移，外固定組患者融合率顯著提高（P＜0.05），但內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月和末次隨訪時，兩組患者融合率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后6個月時，外固定組融合率顯著高于內(nèi)固定組（P＜0.05）。

表4 兩組患者術后影像融合情況（例，融合/未融合）與比較

3 討 論

踝關節(jié)融合是治療終末期踝關節(jié)炎最主要的手段，被認為是治療踝關節(jié)疾患的金標準［3］。目前，空心加壓螺釘因對軟組織損傷小、易于操作、并發(fā)癥較少等優(yōu)點被臨床廣泛應用［4］。但距骨空間有限，難以置入足夠數(shù)量的加壓螺釘，為增強固定效果，提高融合率，常需石膏固定。易導致骨質(zhì)疏松、廢用性肌肉萎縮、肌腱粘連等，影響骨融合及功能恢復。不恰當?shù)墓δ苠憻捈柏撝匦凶撸字侣葆斘?、松動、關節(jié)不融合等，甚至斷釘［5］。有報道顯示15例采用螺釘行踝關節(jié)融合術中出現(xiàn)4例斷釘、7例螺釘松動［6］。Perlman等［7］報道踝關節(jié)內(nèi)固定術后有28%的融合失敗率。有文獻報道應用空心加壓螺釘行踝關節(jié)融合術，其融合失敗率高達10%［8］。

隨著微創(chuàng)骨科的發(fā)展及Ilizarov技術在國內(nèi)的推廣，Ilizarov技術受到廣大骨科醫(yī)師的青睞，足踝解剖的特殊性，極少出現(xiàn)栓樁效應，因而Ilizarov外固定架廣泛應用治療足踝疾患，尤其適用于感染、下肢短縮畸形、皮膚及軟組織條件較差不適合內(nèi)固定者［9］。對Ilizarov技術行踝關節(jié)融合術的融合率報道不一，Katsenis 等［10］、Onodera 等［11］、Salem 等［12］認為其融合率為100%，而Fragomen等［9］認為有84%的融合率。本研究結果顯示，采用Ilizarov外固定行踝關節(jié)融合術融合率達100%。

采用Ilizarov外固定行踝關節(jié)融合術具有以下優(yōu)勢：（1）通過調(diào)節(jié)各組件行軸向加壓，減少融合骨接觸面的微動，為骨融合提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，提高融合率。同時，堅強的外固定，使患者早期負重，減少并發(fā)癥的發(fā)生；（2）各組件的匹配可以實現(xiàn)多個平面多種符合生物力學要求的臨床實用構型，最大程度恢復踝關節(jié)解剖位置關系及下肢力線，減少遠期鄰近關節(jié)炎的發(fā)生；（3）治療期間可動態(tài)調(diào)整足踝位置，恢復患足負重點，提高患者舒適度。根據(jù)實際，可分期、分步拆除固定架；（4）Ilizarov外固定術為微創(chuàng)手術，患者易接受。Ilizarov外固定架結構簡單，容易組裝，適合各基層醫(yī)院醫(yī)生快速掌握與應用；（5）外固定架對軟組織及骨膜的血液供應損傷較小，利于切口愈合和預防感染。

圖1 患者，男，58歲，左踝重度骨性關節(jié)炎，采用Ilizarov外固定技術行踝關節(jié)融合術治療 1a,1b:術前X線片示踝關節(jié)重度退行性改變 1c,1d:術后1個月X線片示左下肢力線可，距骨無前后移位，外固定架位置佳，螺釘無明顯松動

圖2 患者，女，49歲，因踝關節(jié)扭傷后疼痛不適13年，診斷為：左踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎，采用空心加壓螺釘行踝關節(jié)融合術治療 2a,2b:術前X線片示踝關節(jié)內(nèi)翻畸形并前踝處骨贅形成，術中取髂骨植骨空心螺釘加壓，術后行石膏固定 2c,2d:術后3個月X線片示植入髂骨與脛骨遠端融合佳，與距骨融合接觸面前方融合不佳，后方骨小梁形成，繼續(xù)石膏保護性負重行走

外固定架術后常見并發(fā)癥：針道感染、斷釘、退釘、松動、鄰近關節(jié)炎報道針道，感染率在10%～20%不等［13］，術后鄰近關節(jié)炎顯著增加［14］，而斷釘、退釘、松動等并發(fā)癥無相關報道。本研究結果顯示，Ilizarov外固定組中僅有3例（8.57%）出現(xiàn)針道感染，與術后護理密切相關。無鄰近關節(jié)炎的發(fā)生，可能與本次隨訪時間較短及術后患者活動量減少有關。

本研究結果顯示，兩種固定方式在踝關節(jié)融合術中均能取得滿意的效果，但外固定組住院時間短、出血量少，軸向加壓、多向調(diào)節(jié)，能夠恢復踝關節(jié)解剖形態(tài)及下肢力線，早期能夠在堅強外固定支撐下負重行走，改善患踝功能，減少并發(fā)癥。后期獲得較高融合率。內(nèi)固定組由于術中螺釘位置、深度、軟組織剝離等因素的影響，導致手術時間較外固定組無明顯優(yōu)勢，且出血量相對較多。

本研究中采用Ilizarov外固定行踝關節(jié)融合術能夠取得較高的融合率，但由于樣本量少，且隨訪時間相對較短，遠期并發(fā)癥尚未顯現(xiàn)，兩種固定方式在踝關節(jié)融合術中的遠期臨床療效比較有待進一步隨訪觀察。